5 A - Rinforzo correzione fattori di rischio

• L’aderenza alla prescrizione di nuovi stili di vita (corretta alimentazione; dieta ipocalorica; attività motoria; disassuefazione dal fumo; riduzione/abolizione dei vari fattori di rischio), presuppone dei controlli clinici ravvicinati nei primi 6-12 mesi. La frequenza degli stessi potrebbe essere addirittura mensile, nel primo trimestre, e ogni 2 mesi nei successivi mesi, perché è stato studiato che il periodo più critico, per l’aderenza a qualsiasi forma terapeutica, sia essa farmacologica o meno, è proprio nei primi 6-12 mesi. Ricontrollare il rischio e rinforzare la motivazione al cambiamento, ottenendo non solo una migliore aderenza al programma ma, soprattutto, una condivisione, che porti all’autogestione dello stesso da parte del paziente, è uno degli obiettivi fondamentali da prefissarsi e cercare di raggiungere. Nel progetto SAFE (http://alimentazione.fimmg.org/safe/algoritmo.htm) si troveranno tutte le strategie per cercare di superare gli ostacoli al cambiamento, compreso un manuale che è un “distillato” delle procedure e strategie della terapia cognitivo comportamentale dell’obesità applicata nei più importanti centri clinici e di ricerca.
  

Terapia    

La terapia della HS viene prescritta dallo specialista Dermatologo in base alla severità del quadro clinico (stadio di malattia) e all’impatto della malattia sulla qualità di vita del paziente. Gli obiettivi della terapia sono la riduzione dell’infiammazione, della carica batterica, del dolore e dell’occlusione follicolare, e un miglioramento della qualità di vita del paziente. La terapia segue la sequenza di terapie di prima, seconda e terza linea, come da schema delle linee guide SideMast (vedi allegato).

Indicazioni generali per la terapia dell’HS (vedi schema di terapia SideMast), prescritta dallo specialista Dermatologo:

HS di grado lieve:

• ☐ clindamicina 1% topica (due applicazioni/giorno)

HS di grado moderato-severo:
La terapia sistemica è indicata in base allo stadio di malattia, presenza di comorbidità, alla tollerabilità e controindicazioni relative e assolute a alcuni farmaci (ad es. retinoidi nella donna in età fertile):
Terapia sistemica di prima linea:

• ☐ tetracicline (doxiciclina, minociclina) (50-200 mg/die)
• ☐ combinazione di clindamicina (600 mg/die) e rifampicina (600 mg/die)
• ☐ acitretina (0.25-0.88 mg/kg/die)

Terapia sistemica di seconda linea:

• ☐ Farmaci biologici – adalimumab

Terapia sistemica di terza linea:

• ☐ altri immunomodulatori (ciclosporina A, dapsone)

Un ciclo di terapia medica ha una durata variabile da 4 a 16 settimane, in base alla risposta clinica e alla tollerabilità (effetti collaterali).

I criteri di risposta clinica sono valutati dallo specialista in base al quadro clinico e stadio della malattia, ad es. come riduzione di circa il 50% del numero delle lesioni infiammatorie (noduli e ascessi infiammatori) e un controllo stabile degli ascessi e fistole drenanti.

N.B.: Utilizzo razionale della terapia antibiotica nella HS
Gli antibiotici rappresentano la terapia di prima linea della HS (vedi schema terapeutico SideMast, in allegato). La HS non è una malattia infettiva e l’efficacia degli antibiotici si basa sia sulla riduzione della carica batterica che sugli effetti anti-infiammatori di alcune classi di antibiotici. L'utilizzo di antibiotici deve essere integrato necessariamente in una strategia terapeutica completa, che includa le terapie immunomodulanti, la terapia chirurgica e i cambiamenti degli stili di vita.
La terapia antibiotica di tipo sistemico può essere utilizzata come terapia di emergenza “sintomatica” o come terapia cronica di tipo “soppressiva”. La terapia antibiotica di tipo “soppressiva” viene prescritta dallo specialista Dermatologo e somministrata al paziente in almeno un ciclo continuo, dalle 4 settimane fino alle 16 settimane, nei casi di HS moderata e severa. Il fine della terapia antibiotica soppressiva è di ridurre la carica batterica e l'infiammazione tissutale. L’utilizzo a lungo termine degli antibiotici è associato ad un rischio di sviluppare resistenza dei batteri agli antibiotici e di effetti collaterali.
La terapia antibiotica di emergenza o “sintomatica” rappresenta la strategia più frequente per la gestione delle recidive infiammatorie di malattia (fase acuta di malattia), causa frequente di consulto dal medico di base o alle strutture di pronto soccorso da parte del paziente.La terapia antibiotica sintomatica non è in grado di modificare la storia naturale della malattia (vedi sotto gestione delle recidive infiammatorie).
Nella pratica clinica la terapia antibiotica per le infezioni suppurative di cute e tessuti molli è di tipo empirico, non prevedendo in ogni caso un esame microbiologico colturale con antibiogramma. L’infezione/disbiosi batterica delle lesioni di HS è nella maggior parte dei casi di tipo polimicrobico, con prevalenza di stafilococchi coagulasi negativi e di germi anaerobi. L’esame microbiologico (esame batteriologico e colturale con antibiogramma) può essere indicato da parte del medico specialista/Dermatologo del centro di riferimento in casi di HS complicata e nel sospetto di fenomeni di resistenza agli antibiotici. L'utilizzo di antibiotici a largo spettro a scopo sintomatico nei pazienti HS deve essere razionale e seguire le buone norme di pratica clinica e, ove possibile, i programmi aziendali di politica antibiotica (antibiotic stewardship programs) per ottimizzarne l'uso e ridurre la diffusione di resistenza batterica agli antibiotici.

Complicanze ed effetti collaterali

Complicanze dirette della malattia

• ☐ Impatto psico-sociale – la malattia determina una rilevante compromissione della qualità di vita con impotenza di tipo funzionale e lavorativa, in maniera dipendente dallo stadio clinico, dal numero di regioni corporee coinvolte (in particolare la localizzazione ano-genitale) e dal decorso (cronico-recidivante). La malattia è inoltre associata a elevato grado di stigmatizzazione, rischio di isolamento sociale e di condizioni socio-economiche sfavorevoli.
• ☐ Depressione – il rischio di depressione reattiva è significativo, in circa un paziente ogni cinque, in particolare nei pazienti di età adulta con HS moderata-severa e nei casi con localizzazione ano-genitale.
• ☐ Sovra-infezione batterica acuta di lesioni cutanee e sottocutanee di HS, da S.aureus e S.pyogenes: ad es. piodermite bollosa, eresipela, cellulite.
• ☐ Cicatrici retraenti - con limitazione del movimento del distretto anatomico
• ☐ Linfedema – da ostruzione linfatica cronica, ad es. della regione scrotale e genito-anale 
• ☐ Complicazioni sistemiche – anemia da malattia cronica, ipoproteinemia, deficit micronutrizionali (ad es. ipovitaminosi D) nei casi severi con infiammazione di lunga durata
• ☐ Cancro – il rischio di insorgenza di carcinoma squamocellulare su lesioni croniche di lunga data (10-30 anni) è sovrapponibile a quello relativo alle ferite croniche inveterate.
  Lesioni ulcerative sospette a livello della regione glutea, che non rispondono alle cure → videat dermatologico e biopsia cutanea ed esame istopatologico.

Complicanze ed effetti collaterali secondari alle terapie della HS:

• ☐ Sintomi gastro-intestinali – frequenti con utilizzo prolungato di antibiotici (combinazione rifampicina-clindamicina), di grado lieve-moderato fino al quadro di colite da Clostridium difficile

→ prevenzione con somministrazione di probiotici durante la terapia antibiotica

• ☐ Alterazioni della funzionalità epatica e del profilo lipidico – possibili durante la terapia con retinoidi (acitretina), anche come aggravamento di preesistente dislipidemia

→ valutare impatto di sindrome metabolica concomitante.

• ☐ Steatosi epatica e epatite da farmaci – per utilizzo cronico di antibiotici (rifampicina e clindamicina), in particolare nei pazienti affetti da concomitante sindrome metabolica.

→ valutare impatto di sindrome metabolica concomitante.

• ☐ Interazioni farmacologiche – rilevanti per la rifampicina, potente induttore del citocromo P-450.

Il dolore è un sintomo principale della HS e può essere di tipo acuto o cronico in base decorso della malattia.
Il dolore acuto è di tipo infiammatorio ed è associato alla suppurazione cutanea, con la formazione di noduli e ascessi sottocutanei. Il dolore cronico dell’HS è prevalentemente di tipo infiammatorio, ma può presentare anche una componente di tipo neuropatica di tipo centrale (sensibilizzazione al dolore) o periferica (per contratture cicatriziali).

• ☐ Gestione della terapia antidolorifica segue la scala WHO per le cure palliative
  

(ref .World Health Organization website. WHO’s cancer pain ladder for adults. Availableat: www.who.int/cancer/palliative/ painladder/en)

La valutazione dell’intensità e delle caratteristiche cliniche del dolore, nonché dei fattori aggravanti e allievanti devono guidare la gestione farmacologica del sintomo.

• Dolore infiammatorio-suppurativo →farmaci di prima linea: acetaminofene (paracetamolo) e farmaci anti-infiammatori non-steroidei (ibuprofene, naprossene, diclofenac, ketoralac, indometacina, sulindac, colecoxib), con modalità e dosi approvate dalle linee guida  (http://www.salute.gov.it/imgs/c_17_pubblicazioni_1257_allegato.pdf)

N.B. valutare utilizzo di COX-2 inibitori in base a rischio cardio-vascolare del paziente

• Dolore cronico con componente neuropatica centrale e/o periferica → utilizzo di farmaci di seconda linea anticonvulsivanti (gabapentin, pregabalin) e gli antidepressivi (triciclici, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina-norepinefrina).
• L’utilizzo di corticosteroidi sistemici come terapia cronica a scopo anti-infiammatorio e antalgico è sconsigliato, per il rischio di “rebound” infiammatorio alla sospensione e al rischio di sovrainfezione. Corticosteroidi sistemici ad alte dosi (0.5-0.7 mg/kg), ad es. somministrati in bolo in ambiente protetto e con rapida riduzione di dose, sono indicati in casi selezionati per controllare le fasi acute di malattia. 

I farmaci adiuvanti la terapia del dolore comprendono farmaci anticonvulsivanti, ansiolitici, antidepressivi, ipnotici-sedativi, con indicazione variabile in base alle componenti del dolore cronico, al decorso cronico-invalidante della HS e delle relative comorbidità psichiatriche.

→ videat psichiatrico in caso di sospetto quadro di depressione-ansia e altra comorbidità psichiatrica.

N.B: nei casi di dolore cronico severo, refrattario alle terapie di prima linea è consigliabile una consulenza specialistica presso un ambulatorio di terapia del dolore, per il possibile utilizzo di farmaci oppioidi forti.

La gestione delle lesioni suppurative acute, in particolare dell’ascesso cutaneo, è fondamentale nell’ HS, una malattia a decorso cronico-recidivante caratterizzata da frequenti episodi di suppurazione cutanea. Il medico di base è il primo referente del paziente per la gestione di una recidiva infiammatoria di malattia, evitando in questo modo il ricorso ai servizi di pronto soccorso ospedaliero.

• ☐ Gestione della terapia antidolorifica segue la scala WHO per le cure palliative

G1- gestione dell’ascesso cutaneo acuto

Le lesioni suppurative acute, in forma di classico ascesso sottocutaneo o di noduli o placche infiammatorie, sono associate ad un intenso dolore infiammatorio, frequentemente intollerabile per il paziente.

☐ Ascesso infiammatorio a sede sottocutanea, chiuso e non-fluttuante alla palpazione → astenere/ritardare l’incisione semplice della lesione; applicazione locale di impacchi caldo-umidi; valutare aggiunta di terapia antibiotica locale e/o sistemica, valutare aggiunta di farmaci anti-infiammatori e anagelsici (paracetamolo, FANS). Consigliare riposo del paziente e il monitoraggio continuo della temperatura corporea.

☐ Rottura spontanea della cisti/ascesso sottocutanea→ spremitura “leggera”della lesione e drenaggio del materiale purulento.

☐ Ascesso o cisti infiammata ben fluttuante alla palpazioneVincisione e drenaggio della raccolta purulenta con riduzione del dolore e immediato sollievo per il paziente.


Tale pratica di emergenza segue le buone norme della detersione e disinfezione delle ferite acute. A questo punto, la lesione suppurativa “aperta” deve essere considerata come una ferita o ulcera infetta e gestita secondo le linee guida sulle ferite croniche e ulcere croniche (http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Position_documents_2002-2008/Italian_pos_doc_2006.pdf
EWMA = European Wound Management Association).

N.B.: L'utilizzo di antibiotici topici per le ferite "aperte" non è raccomandato per il rischio di indurre il fenomeno della resistenza batterica agli antibiotici e di reazioni allergiche da contatto.

Nelle lesioni di HS “aperte” e complicate è indicata l’utilizzo di medicazioni avanzate (primarie o secondarie), ossia dispositivi medici biocompatibili che favoriscono la guarigione della ferita in ambiente umido. I vantaggi delle medicazioni avanzate nella HS sono legate al loro maggior potere assorbente, alle proprietà antibatteriche, alla gestione dell’odore, alla conformabilità rispetto alla sede anatomica delle lesioni e alla facilità di utilizzo (maggiore intervallo nelle medicazioni).

Medicazioni avanzate utilizzabili nella gestione delle lesioni da HS:
☐ idrofibre
☐ alginati
☐ alginati con ioni argento
N.B.: in presenza di tratti fistolosi profondi non esplorati (HS moderata-severa) l’utilizzo di medicazioni avanzate in prima battuta è sconsigliato. È necessario un videat specialistico (con ev. specillazione e esame ecografico) per valutare l’estensione delle fistole sottocutanee e il grado di infiammazione del tessuto lesionale.

In casi di ferite di grado moderato-severo, perdite di sostanza significative primarie o secondarie a interventi chirurgici per HS di lesioni cutanee o sottocutanee complicate (fistole profonde) è consigliabile l’invio del paziente ad un centro specialistico di secondo livello con dermatologi o infermieri specializzati nella pratica clinica del“wound-healing”, ad es. utilizzo di medicazioni avanzate e terapia a pressione negativa.

G2- gestione delle recidive infiammatorie di malattia

La fase acuta di infiammazione delle lesioni cutanee di HS (recidiva infiammatoria) è l’evento che più frequentemente induce il paziente a rivolgersi al medico di base.
In caso di recidiva infiammatoria di malattia → rinviare il paziente allo specialista dermatologo del Centro di riferimento, per modificare la terapia in atto o iniziare un nuovo ciclo di terapia.
L’utilizzo di una terapia antibiotica sintomatica (un ciclo di almeno 7 giorni) deve essere attentamente valutato in base ai sintomi e alle manifestazioni cliniche del paziente (vedi sopra “Utilizzo degli antibiotici”). Un ciclo di terapia antibiotica sintomatica può essere utilizzato in caso di una complicanza/sovrapposizione infettiva di malattia.