idrosadenite

 

<< TORNA ALL 'ALGORITMO


5 B - Gestione condivisa della terapia, delle complicanze e degli effetti collaterali

Terapia    

La terapia della HS viene prescritta dallo specialista Dermatologo in base alla severità del quadro clinico (stadio di malattia) e all’impatto della malattia sulla qualità di vita del paziente. Gli obiettivi della terapia sono la riduzione dell’infiammazione, della carica batterica, del dolore e dell’occlusione follicolare, e un miglioramento della qualità di vita del paziente. La terapia segue la sequenza di terapie di prima, seconda e terza linea, come da schema delle linee guide SideMast (vedi allegato).

immagine gestione terapeutica

Indicazioni generali per la terapia dell’HS (vedi schema di terapia SideMast), prescritta dallo specialista Dermatologo:

HS di grado lieve:

  • clindamicina 1% topica (due applicazioni/giorno)

HS di grado moderato-severo:
La terapia sistemica è indicata in base allo stadio di malattia, presenza di comorbidità, alla tollerabilità e controindicazioni relative e assolute a alcuni farmaci (ad es. retinoidi nella donna in età fertile):
Terapia sistemica di prima linea:

  • tetracicline (doxiciclina, minociclina) (50-200 mg/die)
  • combinazione di clindamicina (600 mg/die) e rifampicina (600 mg/die)
  • acitretina (0.25-0.88 mg/kg/die)

Terapia sistemica di seconda linea:

  • Farmaci biologici – adalimumab

Terapia sistemica di terza linea:

  • altri immunomodulatori (ciclosporina A, dapsone)

Un ciclo di terapia medica ha una durata variabile da 4 a 16 settimane, in base alla risposta clinica e alla tollerabilità (effetti collaterali).

I criteri di risposta clinica sono valutati dallo specialista in base al quadro clinico e stadio della malattia, ad es. come riduzione di circa il 50% del numero delle lesioni infiammatorie (noduli e ascessi infiammatori) e un controllo stabile degli ascessi e fistole drenanti.

N.B.: Utilizzo razionale della terapia antibiotica nella HS
Gli antibiotici rappresentano la terapia di prima linea della HS (vedi schema terapeutico SideMast, in allegato). La HS non è una malattia infettiva e l’efficacia degli antibiotici si basa sia sulla riduzione della carica batterica che sugli effetti anti-infiammatori di alcune classi di antibiotici. L'utilizzo di antibiotici deve essere integrato necessariamente in una strategia terapeutica completa, che includa le terapie immunomodulanti, la terapia chirurgica e i cambiamenti degli stili di vita.
La terapia antibiotica di tipo sistemico può essere utilizzata come terapia di emergenza “sintomatica” o come terapia cronica di tipo “soppressiva”. La terapia antibiotica di tipo “soppressiva” viene prescritta dallo specialista Dermatologo e somministrata al paziente in almeno un ciclo continuo, dalle 4 settimane fino alle 16 settimane, nei casi di HS moderata e severa. Il fine della terapia antibiotica soppressiva è di ridurre la carica batterica e l'infiammazione tissutale. L’utilizzo a lungo termine degli antibiotici è associato ad un rischio di sviluppare resistenza dei batteri agli antibiotici e di effetti collaterali.
La terapia antibiotica di emergenza o “sintomatica” rappresenta la strategia più frequente per la gestione delle recidive infiammatorie di malattia (fase acuta di malattia), causa frequente di consulto dal medico di base o alle strutture di pronto soccorso da parte del paziente.La terapia antibiotica sintomatica non è in grado di modificare la storia naturale della malattia (vedi sotto gestione delle recidive infiammatorie).
Nella pratica clinica la terapia antibiotica per le infezioni suppurative di cute e tessuti molli è di tipo empirico, non prevedendo in ogni caso un esame microbiologico colturale con antibiogramma. L’infezione/disbiosi batterica delle lesioni di HS è nella maggior parte dei casi di tipo polimicrobico, con prevalenza di stafilococchi coagulasi negativi e di germi anaerobi. L’esame microbiologico (esame batteriologico e colturale con antibiogramma) può essere indicato da parte del medico specialista/Dermatologo del centro di riferimento in casi di HS complicata e nel sospetto di fenomeni di resistenza agli antibiotici. L'utilizzo di antibiotici a largo spettro a scopo sintomatico nei pazienti HS deve essere razionale e seguire le buone norme di pratica clinica e, ove possibile, i programmi aziendali di politica antibiotica (antibiotic stewardship programs) per ottimizzarne l'uso e ridurre la diffusione di resistenza batterica agli antibiotici.

Complicanze ed effetti collaterali

Complicanze dirette della malattia

  • Impatto psico-sociale – la malattia determina una rilevante compromissione della qualità di vita con impotenza di tipo funzionale e lavorativa, in maniera dipendente dallo stadio clinico, dal numero di regioni corporee coinvolte (in particolare la localizzazione ano-genitale) e dal decorso (cronico-recidivante). La malattia è inoltre associata a elevato grado di stigmatizzazione, rischio di isolamento sociale e di condizioni socio-economiche sfavorevoli.
  • Depressione – il rischio di depressione reattiva è significativo, in circa un paziente ogni cinque, in particolare nei pazienti di età adulta con HS moderata-severa e nei casi con localizzazione ano-genitale.
  • Sovra-infezione batterica acuta di lesioni cutanee e sottocutanee di HS, da S.aureus e S.pyogenes: ad es. piodermite bollosa, eresipela, cellulite.
  • Cicatrici retraenti - con limitazione del movimento del distretto anatomico
  • Linfedema – da ostruzione linfatica cronica, ad es. della regione scrotale e genito-anale 
  • Complicazioni sistemiche – anemia da malattia cronica, ipoproteinemia, deficit micronutrizionali (ad es. ipovitaminosi D) nei casi severi con infiammazione di lunga durata
  • Cancro – il rischio di insorgenza di carcinoma squamocellulare su lesioni croniche di lunga data (10-30 anni) è sovrapponibile a quello relativo alle ferite croniche inveterate.
    Lesioni ulcerative sospette a livello della regione glutea, che non rispondono alle cure → videat dermatologico e biopsia cutanea ed esame istopatologico.

Complicanze ed effetti collaterali secondari alle terapie della HS:

  • Sintomi gastro-intestinali – frequenti con utilizzo prolungato di antibiotici (combinazione rifampicina-clindamicina), di grado lieve-moderato fino al quadro di colite da Clostridium difficile

→ prevenzione con somministrazione di probiotici durante la terapia antibiotica

  • Alterazioni della funzionalità epatica e del profilo lipidico – possibili durante la terapia con retinoidi (acitretina), anche come aggravamento di preesistente dislipidemia

→ valutare impatto di sindrome metabolica concomitante.

  • Steatosi epatica e epatite da farmaci – per utilizzo cronico di antibiotici (rifampicina e clindamicina), in particolare nei pazienti affetti da concomitante sindrome metabolica.

→ valutare impatto di sindrome metabolica concomitante.

  • Interazioni farmacologiche – rilevanti per la rifampicina, potente induttore del citocromo P-450.