PUNTO 1

1a. Anziano

Anziano ovvero persona che è avanti con gli anni, dal latino antianu(m) , derivazione di ante ‘prima’.

Per convenzione si definisce anziana la persona di età ≥65 anni, ma l’età biologica deve essere valutata anche in funzione dello stato di salute.
L’invecchiamento è un processo individuale e condizionato da fattori genetici, ambientali, dietetici e sociali.
La geriatria non è univoca circa il concetto di anzianità, infatti potrebbe essere considerato anziano chi, al momento della definizione, si suppone possa vivere 10 anni per il raggiungimento dell’età dell’aspettativa di vita, oppure “anziano” , chi si trova nella fascia d’età compresa tra i 65 ai 75 anni e “vecchio” oltre i 75 anni.
Secondo una scuola di pensiero sociologico la vecchiaia è una “invenzione sociale”. L'ISTAT supera il dato anagrafico e definisce una persona anziana sulla base di indicatori demografici e cioè:

• Anziani “giovani": individui per i quali l'età è solo un fatto anagrafico.
• Anziani “attivi" individui con disturbi ma attivi nella vita sociale.
• Anziani “ritirati" individui che si considerano "vecchi" e si autoescludono dal contesto sociale.
• Anziani “emarginati" individui isolati dal contesto sociale e familiare e spesso disabili e con limitate disponibilità economiche.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce come anziani “attivi” coloro i quali nel progressivo invecchiamento mantengono capacità funzionale di condurre una vita autonoma e senza disabilità.
Non è possibile fare prevenzione nei confronti dell’invecchiamento, ma il decadimento funzionale è suscettibile di rallentamento se si interviene sui fattori di rischio modificabili e se si svolge operazione di prevenzione primaria nei confronti delle principali malattie cronico-degenerative.

La vecchiaia attiva è la risultante di una realtà multifattoriale.

Determinanti della vecchiaia attiva

Fattori individuali
• biologia e genetica: il fenotipo anziano dipenderebbe per circa il 25% da fattori genetici, percentuale che risulta maggiore nei figli di genitori longevi, una volta superati i 70 anni.
• adattabilità: anche indipendentemente dal proprio stato di salute e di autonomia, la conservazione di relazioni sociali viene considerata dall’anziano fondamentale per la propria qualità di vita.

Stili di vita
• alimentazione: la dieta di tipo mediterraneo assieme all’attività fisica, un moderato consumo di alcool e l’astensione dal fumo sono elementi che consentono di vedere aumentare significativamente l’aspettativa di vita.
Nell’anziano il rischio di mortalità legato al peso corporeo è diverso da quello dell’adulto.
Il sottopeso (IMC <18 kg/m²) esprime un rischio significativo.
Il sovrappeso non è fattore di rischio per le persone anziane, così come viene considerato per tutte le altre fasce d’età.
L’aumento di peso dell’anziano tende ad arrestarsi più o meno intorno ai 75 anni, fascia d’età in cui il 60% dei soggetti supera l’IMC di 25 kg/m²).
Tra i 75 e gli 84 anni la percentuale passa al 53% e scende ulteriormente al 42% tra gli ultra 85enni.
Dopo i 70 anni, l’obesità cessa di essere un fattore di rischio per la mortalità.
Recentemente, sul . Journal of Nutrition è stato pubblicato l’adattamento per gli anziani della piramide alimentare diffusa dalla USDA (United States Department of Agricolture) e in Italia questo adattamento è stato ulteriormente modificato per inserirlo nella realtà della nostra dieta mediterranea (allegato 1)
• attività fisica: è oramai dimostrato che l'attività fisica è un mezzo efficace per ridurre gli eventi cardiovascolari, la disabilità, e la mortalità in soggetti di età fra i 50 e i 70 anni.
Il Medico di Medicina Generale, che deve conoscere i principi della prescrizione dell'attività fisica, è colui il quale meglio può stimolare la persona anziana a mantenere costante un'attività fisica che, se pur modesta, è in grado di allungare la sopravvivenza anche dei soggetti fragili.
Il training fisico è efficace anche negli ultraottantacinquenni.
L ’attività fisica è la più efficace prescrizione che il medico può fare per il conseguimento di una vecchiaia attiva.
• fumo: l’abitudine tabagica determina una diminuzione dell’aspettativa di vita per i soggetti anziani e un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e dei disturbi cerebrali compresa la malattia di Alzheimer.
Con la progressione dell’invecchiamento la prevalenza dei fumatori si riduce.
• abuso di alcolici: è consentito un moderato uso di bevande alcoliche, mentre un maggiore consumo di alcool aumenta il rischio di morbilità e di mortalità.

Fattori ambientali
• vita in città o campagna: l'ambiente condiziona la salute dell’anziano.
L’habitat cittadino favorisce le malattie cardiovascolari e quelle cronico-degenerative, così come la possibilità di isolamento sociale che per l’anziano significa depressione e deterioramento cognitivo.
L’habitat rurale è in linea di massima climaticamente più adatto all’anziano, il quale è anche meno a rischio di isolamento sociale, mentre ha minore disponibilità di servizi assistenziali.
tipo di abitazione: per la vita dell’anziano sono condizionanti molti parametri della casa quali ad esempio: il numero dei gradini delle scale, la presenza o meno di ascensore, di riscaldamento, di acqua corrente, di servizi igienici e, se presenti, con vasca da bagno o doccia, ecc…
• prevenzione degli infortuni: la casa è il luogo in cui avvengono il maggior numero di incidenti a cui è soggetto l’anziano.
Le cause più frequenti di tali incidenti sono state individuate nei disturbi visivi, nelle patologie croniche, come artrite e diabete, e nei disturbi cognitivi.

Fattori economici
• lavoro: l’attività lavorativa, quando non è usurante, è elemento di benessere psico-fisico e incide positivamente sulla morbilità e mortalità.
Una ricerca svolta nel Regno Unito dimostra che le persone andate in pensione a 55 anni hanno un rischio di mortalità superiore rispetto a quelle ritiratesi dall’attività a 65 anni.
• reddito: Il paradigma di Virchow, afferma che qualunque causa in grado di modificare la condizione socioeconomica influisce sullo stato di salute di una popolazione o di classi di questa.
L’anziano, svantaggiato per ridotte risorse economiche, ha un rischio di morbilità e mortalità superiore a quella della restante popolazione.
L'ONU propone ai governi e agli altri organi istituzionali le seguenti raccomandazioni:
ο includere gli anziani in iniziative volte a ridurre la povertà in modo da salvaguardarne i diritti;
ο reinserire gli anziani nel mondo del lavoro in base alle loro preferenze e capacità;
ο incentivare riforme del sistema pensionistico in grado di consentire opzioni più flessibili della messa a riposo e anche capaci di incoraggiare la produttività degli anziani al di là del pensionamento.
• previdenza sociale.

Fattori sociali
• educazione
• supporto sociale
• prevenzione della violenza e degli abusi

Lo stato di salute dell’anziano è positivamente condizionato dall’integrazione che egli ha nel contesto sociale dove può svolgere attività utili, tra l’atro, a creare un senso di appartenenza al gruppo e di identità individuale.
Comportamenti salutari, quali lo svolgere attività fisica, il moderare il consumo di alcool, il cessare l’abitudine tabagica, il partecipare a screening per la prevenzione o la diagnosi precoce proposti dal SSN, ecc… sono favoriti dall'appartenenza a una rete sociale.
L’isolamento, comportamenti asociali e alterazioni del proprio status individuale portano allo scompenso sociale e a riduzione dell’aspettativa di vita.
Esempi di fattori negativi per la salute dell’anziano possono essere la vedovanza, il cambiamento del tipo di ambiente familiare (vivere con il coniuge o con un'altra persona o da soli), la comparsa di malattie importanti, perdita di indipendenza fisica o economica , ecc.. .

Servizi sociosanitari
• promozione della salute: l’OMS definisce la promozione della salute come quella serie di strategie aventi come obiettivo principale il controllo e il miglioramento della salute della popolazione.
Le strategie di promozione della salute dell’anziano devono prevedere la prevenzione delle principali patologie e sindromi geriatriche, tenendo anche presente che i rapporti tra situazione sociale ed economica sono molto stretti e tra loro interdipendenti.
• prevenzione delle malattie: la medicina preventiva per la persona anziana è sostanzialmente diversa da quella per la persona giovane o adulta, infatti le tecniche di prevenzione di una singola malattia non possono essere applicate nell’anziano per la concomitanza di più patologie.
Se si prendono in considerazione sindromi geriatriche quali, per esempio, cadute, fratture e osteoporosi, si vede che queste necessitano di specifiche strategie di prevenzione.
I fattori predisponenti alle cadute, essendo non soltanto strettamente d’interesse medico, vanno valutati con un approccio multidimensionale, che da solo permette la riduzione del 30% a 1 anno del rischio di cadute.
L’osteoporosi, incidendo per il 23% nella popolazione femminile di oltre 40 anni e per il 14% in quella maschile con più di 60 anni, è un importante fattore di rischio per le fratture che tanto costano in termini di disabilità e mortalità per l’anziano.
Lo screening sistematico e il trattamento dell'osteoporosi sono in grado di ridurre l'incidenza di fratture anche nelle fasce di età più avanzata e di consequenza di ridurre sensibilmente la spesa sanitaria.
• assistenza continuativa: per la popolazione anziana è necessaria un’assistenza che veda coordinati servizi sanitari e sociali in quanto Il bisogno assistenziale può andare da una semplice richiesta di supporto, se in buona salute, fino all'istituzionalizzazione dopo una patologia acuta o la comparsa di una sindrome geriatrica.
L’assistenza dell’anziano attivo non presenta particolari difficoltà, mentre l’anziano non autosufficiente rappresenta un grosso problema di Sanità pubblica che va affrontato in termini che comprendano il rimodellamento della realtà ambientale, sociale e sanitaria.
Fattori quali un assetto urbanistico sviluppatosi in maniera irrazionale, la presenza di innumerevoli barriere architettoniche, un affievolimento dell’educazione civica ecc.. sono tutti elementi che condizionano l’assistenza e la qualità stessa della vita dell’anziano non autosufficiente.
L’invecchiamento della popolazione costringe ad affrontare modifiche degli attuali modelli assistenziali con revisione dell’organizzazione di cura ospedaliera, di un’integrazione concreta delle varie realtà territoriali e delle varie figure professionali operanti in ambito sanitario.
• medicina di base: le aumentate capacità diagnostico-terapeutiche della moderna medicina hanno contribuito al progressivo invecchiamento della popolazione e con esso la diffusione di patologie cronico-degenerative la cui gestione è possibile attraverso modelli assistenziali che adottano il “chronic care model” e che vedono il MMG quale reale gestore del processo di cura in un contesto di percorsi condivisi tra Ospedale e Territorio.
Un attuale vulnus dell’assistenza per l’anziano è quello dell’assistenza domiciliare che può essere risolto con una effettiva Assistenza Domiciliare Integrata dove il MMG sia il responsabile della gestione, cooperando con le altre figure professionali, necessarie all’assistenza dei pazienti non autosufficienti, rispettando la professionalità e la competenza di ciascuno.

1b.Diabetico

Il diabete è una malattia cronica caratterizzata dalla presenza di elevati livelli di glucosio nel sangue e dovuta a un’alterata quantità o funzione dell’insulina.
In Italia, secondo i dati del sistema di sorveglianza Passi relativi al pool di Asl partecipanti nel 2007-2008, la prevalenza del diabete è pari al 5% e aumenta con il progredire dell’età.
L’analisi per macroaree geografiche evidenzia un gradiente significativo fra Nord (4%), Centro (5%) e Sud/Isole (6%). (fonte EPICENTRO)
Il diabete mellito è una malattia cronica complessa che richiede assidui monitoraggi, controllo dei livelli glicemici e interventi sui fattori di rischio cardiovascolare, per prevenire le complicanze acute e croniche.

Nel soggetto anziano possiamo trovare, in ordine di frequenza:
• diabete di tipo 2, con carenza relativa di insulina, su una condizione di insulino-resistenza su base multifattoriale,
• diabete secondario, conseguente a patologie che alterano la secrezione e/o l’azione insulinica o dipendente dall’uso cronico di farmaci o dall’esposizione a sostanze chimiche,
• diabete di tipo1 su base autoimmune o idiopatica, soprattutto nella variante LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adult).

Il diabete mellito ha assunto le caratteristiche di malattia sociale, con notevoli implicazioni di carattere economico.
Si ritiene che la prevalenza di diabete non diagnosticato sia compresa tra il 30 e il 50% e che la fase asintomatica della malattia sia di circa 7 anni per cui è giustificato porre in essere una strategia di medicina preventiva, cioè atta a ritardare la manifestazione patologica e a ridurne le complicanze invalidanti.
Per questo è necessario ricercare e tenere sotto controllo le persone che potrebbero presentare la malattia diabetica.
Tra i soggetti anziani vanno considerati ad alto rischio di diabete coloro i quali presentino :

• IFG* o IGT** o HbA1c tra 6-6,49%
• BMI ≥27 kg/m2 e/o una elevata circonferenza vita
• Evidenza clinica di Malattie cardiovascolari o ipertensione arteriosa accompagnate o meno da dislipidemia
• Evidenza clinica di ictus o TIA, alterazioni cognitive
• Infezioni ricorrenti
• Uso di farmaci diabetogeni (steroidi, fattori di crescita, etc)
• Familiarità per diabete mellito
• Appartenenza a gruppo etnico ad alto rischio (asiatici, africani)

*IFG: impaired fasting glucose ovvero alterata glicemia a digiuno
glicemia a digiuno tra 100 e 125 mg/dl
**IGT: impaired glucose tolerance ovvero ridotta tolleranza ai carboidrati
glicemia 2 ore dopo carico orale di 75 g glucosio tra 140 e 199 mg/dl

Per i soggetti considerati a rischio di sviluppare diabete mellito, occorre mettere in atto strategie di prevenzione primaria, quali:
• evitare il sovrappeso e svolgere un’attività fisica regolare (20-30 minuti al giorno o 150 minuti alla settimana).
• ridurre l’apporto totale di grassi (<30% dell’apporto energetico giornaliero) e particolarmente degli acidi grassi saturi (<10% dell’apporto calorico giornaliero);
• aumentare l’apporto di fibre vegetali (≥15 g/1000 kcal).
Nei soggetti con obesità e ridotta tolleranza ai carboidrati, che non abbiano ottenuto un valido calo ponderale, modificando stile di vita, e/o non abbiano incrementato l’attività fisica, la terapia farmacologica può essere presa in considerazione, pur essendo meno efficace dell’intervento sullo stile di vita.

E’ da tener presente che la diagnosi di diabete mellito nel paziente anziano può essere posta con ritardo anche per il quadro clinico di presentazione che è spesso insidioso per la atipia dei sintomi (manca la polidipsia per l’alterata percezione della sete) o per la complessità del quadro clinico legato alla presenza di patologie multiple.
Questo può portare a diagnosticare la malattia quando è già presente uno scompenso metabolico severo (sindrome iperosmolare).

PUNTO 2

Anziano fragile

Così come la definizione di anziano anche quella di fragilità non è univoca, ma comunque tutte quelle proposte hanno quale elemento comune la marcata vulnerabilità a seguito di condizioni stressanti, come traumi anche modesti e condizioni acute di malattie.
Il 10% dei soggetti con più di 70 anni ha uno stato di salute instabile, è affetto da morbilità complesse e va incontro a un rapido deterioramento delle capacità fisiche e cognitive: questi soggetti vengono definiti “fragili”.

La vecchiaia non è sinonimo di fragilità, infatti dei soggetti con età superiore ai 65 anni:
• il 30% non è affetto da alcuna patologia importante;
• il 20% riferisce una patologia cronica senza particolari effetti sulla funzione fisica e cognitiva;
• il 50% presenta morbilità croniche multiple, con conseguenti problemi di mobilità o difficoltà nello svolgimento delle attività della vita quotidiana in almeno il 40% dei casi.

La gerontologia e la geriatria stanno tuttora ricercando un modello fisiopatologico della genesi della fragilità negli anziani.
Questo sotto è quello rappresentato nel Quaderno del Ministero della Salute 6

In questo schema si evidenziano i fattori causali, il quadro fisiologico con le eventuali alterazioni patologiche e possibili conseguenze.
Per una attendibile formulazione della diagnosi di fragilità vanno valutati una serie di indicatori che sono sotto indicati:
• Età avanzata
• Declino funzionale e disabilità
• Frequenti cadute e traumi (frattura di femore)
• Malattie croniche
• Polifarmacoterapia
• Stato sociale: dipendenza o necessità di caregivers
• Stato cognitivo: deterioramento o depressione
• Istituzionalizzazione od ospedalizzazione
• Malnutrizione
• Stato infiammatorio e disendocrino

2a. Valutazione

Per la valutazione delle disabilità, intesa come menomazione della capacità di compiere un’attività nel modo o nell’ampiezza considerati normali, è possibile ricorrere a diversi tests, tra cui i più validati e usati sono:
• Scala ADL di Katz per le attività quotidiane (allegato 2)
• Scala IADL di Lawton per le attività strumentali della vita quotidiana(allegato 3)
• Valutazione qualitativa della mobilità – Tinetti - (allegato 4)
• Elenco per la valutazione del pericolo di caduta in casa (allegato 5)
• MMSE Mini Mental State Evaluation per il quadro cognitivo (allegato 6)
• GDS Geriatric Depression Scale (allegato 7)
• Scala di Hamilton per la depressione (allegato 8)

Sono stati ideati diversi tests per l’identificazione dell’anziano fragile, tra questi uno semplice da somministrare è lo Short Physical Performance Battery (SPPB) (allegato 9) che è la risultante di tre altri tests:
• Test dell’equilibrio con tre prove della durata massima di 10 secondi l’una
• Test del cammino per 4 metri
• Test della sedia
Ognuna delle tre prove assegna un punteggio da 0 a 4 e un risultato complessivo ≤8 è espressione di fragilità.
Per il riconoscimento del fenotipo del soggetto fragile, è utile valutare i seguenti elementi:
• Perdita di peso involontaria
• Bassa velocità del passo
• Scarsi livelli di attività fisica
• Facile affaticabilità
• Debolezza muscolare (low grip strenght)

Il soggetto “fragile” presenta da 3 a 5 di questi elementi, quello “intermedio” o “pre-fragile” da 1 a 2, quello “non fragile” 0.

Una volta identificato l’anziano fragile, è necessario intervenire, ma proprio per la multifattorialità non è stato possibile identificare un trattamento adeguato allo scopo.
A oggi l’unica certezza di efficacia si ha dall’attività fisica, da stimolare e/o implementare nell’anziano fragile.
Interventi farmacologici con nutrienti e preparati ormonali determinano un miglioramento delle condizioni generali ma non c’è evidenza che possono ridurre disabilità, ospedalizzazione e mortalità.

PUNTO 3
Anziano diabetico, neo diagnosticato, fragile

3a. Target metabolici

Nell’anziano fragile neodiagnosticato l’obiettivo metabolico è il controllo dei sintomi e la riduzione del rischio di complicanze acute.
In particolare si dovrebbe raggiungere un compenso glicemico soddisfacente al fine di evitare sia la letargia iperglicemica che il rischio di ipoglicemia, conservando il massimo livello di funzione cognitiva e fisica.
In pratica è appropriato un obiettivo glicemico non molto restrittivo, con valori di HbA1c compresi tra 7,5 e 8,5% negli anziani con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, eventualmente ospiti in una residenza sanitaria assistenziale (RSA) nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo supererano i benefici attesi.
Livelli di glicemia a digiuno compresi tra 130 e 160 mg/dl sono un buon compromesso tra rischio di ipoglicemia e scompenso metabolico. (Linee guida Europee - Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito).
Il trattamento di una eventuale dislipidemia (allegato 10) va intrapreso dopo un primo intervento sul metabolismo glucidico e in base alla valutazione complessiva dello stato di salute del paziente.
Il trattamento antipertensivo (allegato 11) dovrebbe prevedere il raggiungimento di valori pressori <150/90 mmHg , e possibilmente valori 140/80 mmHg, se ben tollerati.
Va considerata anche la necessità di impostare una terapia antiaggregante (allegato 12) .

3b. Counseling per l’aderenza a cambiamenti comportamentali

Nel processo del cambiamento dei comportamenti molte sono le variabili che danno vita nel paziente alla decisione di modificare un comportamento: la motivazione, il senso di autoefficacia nella sperimentazione delle nuove modalità di azione, l’importanza attribuita al cambiamento.
Nella consultazione con un medico, se il paziente è nella fase a esempio della precontemplazione (non sta prendendo in considerazione l’idea di modificare un comportamento disfunzionale per la salute) e, al contrario, la comunicazione del professionista è tutta orientata a comunicare al paziente le modalità per attuare il cambiamento, si genera un aumento della reattanza del paziente e delle sue resistenze.
Il paziente da una comunicazione di questo tipo deduce che le sue difficoltà non vengono prese in considerazione e nemmeno il suo punto di vista.
Nella fase della determinazione si possono iniziare a discutere obiettivi di cambiamento, per poi passare alla pianificazione delle azioni da compiere per raggiungere tali obiettivi, farlo prima vuol dire per il medico non essere ascoltato e compreso dal paziente.
Alcune tra le domande che una persona si pone quando pensa di modificare un comportamento di salute, sono le seguenti:
• Perché dovrei cambiare?
• Che beneficio ne trarrò?
• A quale costo? (In termini di energie, di lavoro e di sforzo individuale)
• Ce la farò?
• Come potrò riuscirci?
• Devo farlo adesso?
• Ci sono altre priorità?

Una serie di riflessioni che il medico può fare per analizzare il comportamento problematico di un paziente possono essere schematicamente riassunte in queste domande:
• Il paziente percepisce il comportamento come problema?
• Il comportamento gli "serve" per far fronte a qualche situazione?
• Il paziente percepisce il comportamento come legato alla sua salute?
• La sua salute costituisce la sua preoccupazione primaria, in generale, o in questo momento particolare?
• Il paziente avverte la necessità di cambiare?
• In che stato emotivo si trova il paziente?
• A cosa attribuisce la causa della difficoltà di intraprendere o modificare un certo comportamento?
• Il comportamento indesiderato è automatico?
• Il comportamento auspicato è considerato troppo difficile da raggiungere?
• Il paziente sente di non farcela a progettare e realizzare il cambiamento?
• Sente che non dipende da lui?
Per i pazienti affetti da diabete i cambiamenti auspicabili sono più di uno e capita che nell’ambito della visita vengono trattati tutti insieme, come un blocco unico senza rilevare le loro specificità e vengono stabiliti obiettivi generali e non specifici che possono riguardare un generico “miglioramento dello stile di vita”.
E’ importante che per ogni singolo comportamento sia stabilito un obiettivo che deve essere scomposto in piccole parti e va valutata insieme al paziente la sua attuabilità:
• Stabilire con il paziente un obiettivo di cambiamento specifico e concreto
• Pensare ad ogni singolo passaggio utile al raggiungimento dell’obiettivo
• Verificare che il paziente disponga di risorse e mezzi adeguati
• Verificare che l’obiettivo risponda a reali bisogni di cambiamento
• Prevedere i rischi di ricadute nel vecchio comportamento
• Discutere del possibile coinvolgimento di altre persone e delle possibili obiezioni mosse da terzi coinvolti
• Stimare i tempi di attuazione
• Fissare il raggiungimento dei singoli passi
• Pianificare la sequenza dei singoli passi
• Prevedere un calendario di svolgimento

Vai a “Manuale di tecniche di counseling” Cap 8

3c. Counseling per aderenza alla terapia farmacologica

La rilevazione dell’aderenza alla terapia farmacologica del paziente da parte del medico è basata, oltre che su dati clinici che il professionista può evincere da analisi, dal self report del suo assistito, quindi dal racconto che il malato fa.
Le tecniche di counseling costituiscono, anche in questo ambito, un valido aiuto per il professionista per strutturare una comunicazione efficace con il paziente per indagare le possibili problematiche riscontrate nell’assumere la terapia.
Le domande chiuse e dirette, predominanti in genere nel colloquio tra medico e paziente sulla aderenza ai farmaci, possono generare il mancato accesso a informazioni importanti per l’analisi dell’aderenza stessa e per i dati dai quali partire per superare il problema e stabilire obiettivi di cambiamento.
Inoltre la struttura verbale delle domande chiuse può indurre nel paziente la percezione di essere giudicato dal sanitario rispetto a eventuali sue mancanze e incomprensioni, con ripercussioni sulla relazione e l’alleanza con il medico curante.
La domanda chiusa diretta che riguarda la terapia contiene in sé gli assunti che la terapia sia stata data precedentemente in modo chiaro, che il paziente l’abbia compresa e si dà per scontato che il malato sia disponibile a seguire le prescrizioni.
Le tecniche di counseling utili nel colloquio sull’aderenza ai farmaci sono l’utilizzo delle domande aperte (es. riportati nel “Manuale di tecniche di counseling” - Cap 10) nella fase esplorativa dell’aderenza per poi passare a domande chiuse che richiedono informazioni specifiche, la focalizzazione su un aspetto specifico della terapia e la categorizzazione da parte del medico dell’argomento affrontato.
Es: “Ora parliamo della terapia”, “I pazienti spesso trovano difficile prendere tutti i farmaci loro assegnati.
A lei è capitato nell’ultima settimana di non aver assunto l’insulina a rilascio prolungato?”
Una simile formulazione della domanda veicola implicitamente il messaggio al paziente che un’eventuale sua non aderenza è un problema che molti pazienti riscontrano, il paziente non si sente inquisito, ha la percezione che il curante non lo giudicherà negativamente facendo seguire richiami sulla non adempienza.
Inoltre la domanda focalizza l’attenzione su un particolare tipo di farmaco e in un tempo preciso di assunzione.
In seguito si possono formulare domande dirette chiuse per rilevare informazioni quantitative.
Es.: “quante dosi di insulina non ha assunto nell’ultima settimana?”.
Vai a “Manuale di tecniche di counseling” - Cap 9

3d.Trattamento in base a intervalli di valore di HbA1c

Il trattamento comune per ogni valore di HbA1c è l’Intervento sullo Stile di Vita.

3d.a. Intervento sullo Stile di Vita

• Nei diabetici anziani dovrebbero essere valutati periodicamente l’apporto alimentare, lo stato nutrizionale e l’idratazione, fornendo indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socioeconomico e culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo.
• Dovrà essere assicurato un piano nutrizionale e dietetico bilanciato al fine di prevenire uno stato malnutritivo (in eccesso e in difetto), condizione assai frequente nella persona anziana.
• Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici che ne possono derivare, si devono inoltre prendere in considerazione le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata.

3d1. Se HbA1c ≤ 7,5%:

Intervento sullo stile di vita.

3d2. Se HbA1c >7,5 e <9%:

• Intervento sullo stile di vita.

◊ In presenza di chetosi:
• trattamento insulinico. (allegato 14)

◊ In assenza di chetosi e presenza di controindicazioni all'uso di Metformina:
• altro ipoglicemizzante orale. (allegato 13)

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%
• eventuale associazione di ipoglicemizzanti orali da scegliere in relazione alle caratteristiche del paziente.

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%
• trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali o, in alternativa, trattamento insulinico basal-bolus con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ In assenza di chetosi ed assenza di controindicazioni all'uso di metformina:
• metformina

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%
• associazione con altro ipoglicemizzante orale da scegliere in relazione alle caratteristiche del paziente.

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%
• trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali o, in alternativa, trattamento insulinico basal-bolus con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale.

3d3. Se HbA1c ≥ 9%:

• Intervento sullo stile di vita.

• Trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se permane necessità di trattamento insulinico:
• continuare con l'insulina.

◊ Se non permane la necessità di trattamento insulinico:
• ipoglicemizzante orale. (allegato 13)

Dopo due-tre mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c ≤ 8,0%,
• ipoglicemizzante orale.

Se HbA1c >8,0%,
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale o, in alternativa, trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali

3e. Livelli minimi di gestione

Nell’anziano fragile neodiagnosticato l’obiettivo di gestione è quello di controllare che non compaiano sintomi o segni di complicanze acute.
Riveste invece minor importanza la valutazione della progressione delle complicanze croniche o la loro prevenzione.
Al momento della diagnosi, e quindi alla prima visita, deve essere eseguita una valutazione del rischio cardiovascolare mediante una valutazione completa, come sopra indicato.
Si deve avere una valutazione multidimensionale del grado di dipendenza del paziente mediante l’utilizzo delle scale in grado di valutare le abilità nell’ambito della vita quotidiana (ADL, Activities of Daily Living) e nella vita di relazione (IADL, Instrumental Activities of Daily Living) oltre che il grado di cognitività (MMSE, Mini-Mental State Examination).
Nei diabetici è aumentato il rischio di caduta di quasi tre volte e il rischio di riportare lesioni conseguenti è raddoppiato.
E' importante valutare anche l’aspetto dell’ambiente domestico per ridurre al minimo i rischi e valutare la rete sociale di supporto alla persona diabetica anziana.
Questo tipo di valutazione multidimensionale e sociale va in seguito eseguita periodicamente anche al fine di ricercare disabilità o problemi potenzialmente reversibili mediante interventi appropriati.
Ove necessario deve essere prevista una gestione domiciliare del paziente con controlli semestrali da parte del medico curante e annuali da parte del diabetologo.
Se è mantenuto un’accettabile compenso glicemico, il controllo dell’HbA1c può essere eseguito ogni 6 mesi, così come per il controllo pressorio.
Dato che i soggetti in età avanzata possono manifestare una scarsa tolleranza alla riduzione dei valori pressori, il trattamento antipertensivo dovrebbe essere instaurato e titolato gradualmente.
In diabetici anziani in terapia con ACE-inibitori o con sartani dovrebbero essere effettuati controlli della creatininemia con calcolo del filtrato glomerulare stimato e della potassiemia entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente.
In diabetici anziani in terapia con tiazidici o diuretici dell’ansa dovrebbero essere effettuati controlli di sodiemia e potassiemia entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente.
Il quadro lipidico può essere controllato annualmente se il paziente è in terapia farmacologica.
In diabetici anziani, trattati con metformina, il controllo del filtrato glomerulare stimato dovrebbe essere effettuato almeno una volta all’anno e in occasione di ogni incremento posologico.
Lo screening annuale del diabetico anziano dovrebbe prevedere la ricerca di sintomi di incontinenza.
Il diabetico anziano dovrebbe essere interrogato su eventuali episodi di cadute a terra e, in tal caso, ne andranno indagate le cause (per es. farmaci, fattori ambientali, ecc.).

PUNTO 4
Anziano diabetico, già diagnosticato, fragile

4a. Target metabolici

Negli anziani fragili l’obiettivo è il controllo dei sintomi e la riduzione del rischio di complicanze acute conservando il massimo livello di funzione cognitiva e fisica.
In particolare per il metabolismo glucidico l’obiettivo è limitare gli episodi di ipo e iperglicemie importanti, garantendo un massimo livello possibile di qualità di vita e di benessere ed evitando di sottoporre i pazienti a interventi medici e terapeutici non appropriati e superflui.
Dovrà essere fornito un supporto per consentire ai pazienti di gestire la propria condizione diabetica, ove ciò sia possibile e utile.
Pertanto negli anziani con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, eventualmente ospiti in una residenza sanitaria assistenziale (RSA), nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo supererano i benefici attesi è appropriato un obiettivo glicemico non molto restrittivo, con valori di HbA1c compresi tra 7,5 e 8,5%.
Livelli di glicemia a digiuno compresi tra 130 e 160 mg/dl sono un buon compromesso tra rischio di ipoglicemia e scompenso metabolico.
(Linee guida Europee - Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito).
Nei diabetici anziani con dislipidemia è necessario correggere le anomalie del quadro lipidico, compatibilmente con una valutazione complessiva dello stato di salute del paziente.
I target raccomandati dalle Linee Guida non sono applicabili ai pazienti anziani fragili che presentano pluripatologie, demenza, o co-morbilità non cardio-vascolari con alto rischio di mortalità (es. neoplasie maligne che vanificano i benefici di un eventuale trattamento ipolipemizzante e aumentano i rischi di reazioni avverse).
Per il colesterolo LDL un target accettabile potrebbe essere 130 mg/dl.
In caso di ipertrigliceridemia si dovrà tener conto del grado di compenso glicemico.
In questi pazienti il trattamento antipertensivo dovrebbe prevedere il raggiungimento di valori pressori <150/90 mmHg , e possibilmente valori 140/80 mmHg, se ben tollerati.

4b. Counseling per l’aderenza a cambiamenti comportamentali

• vedi punto 3b

4c. Counseling per aderenza alla terapia

• vedi punto 3c

4d. Trattamento in base a intervalli di valore di HbA1c

Il trattamento comune per ogni valore di HbA1c è l’intervento sullo Stile di Vita.

4d.a. Intervento sullo Stile di Vita

• Nei diabetici anziani dovrebbero essere valutati periodicamente l’apporto alimentare, lo stato nutrizionale e l’idratazione, fornendo indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socioeconomico e culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo.
• Dovrà essere assicurato un piano nutrizionale e dietetico bilanciato al fine di prevenire uno stato malnutritivo (in eccesso e in difetto), condizione assai frequente nella persona anziana.
• Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici che ne possono derivare si devono inoltre prendere in considerazione le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata.

4d1. Se HbA1c ≤ 7,5%:

• Intervento sullo stile di vita.

4d2. Se HbA1c >7,5 e <9%:

• Intervento sullo stile di vita.

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 1:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14) .

◊ Se presenti Diabete Mellito Tipo 2 e controindicazioni all'uso di metformina:
• altro ipoglicemizzante orale. (allegato 13) .

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c .

Se HbA1c >8,0%,
• eventuale associazione di ipoglicemizzanti orali da scegliere in relazione alle caratteristiche del paziente.

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c

Se HbA1c >8,0%,
• trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali o, in alternativa, trattamento insulinico basal-bolus con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale.

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 e assenti controindicazioni all'uso di metformina:
• Metformina.

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%,
• associazione con altro ipoglicemizzante orale da scegliere in relazione alle caratteristiche del paziente.

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c >,

Se HbA1c >8,0%,
• trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali o, in alternativa, trattamento insulinico basal-bolus con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale.

4d3. Se HbA1c ≥ 9%:

• Intervento sullo stile di vita

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 1:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 già in trattamento con ipoglicemizzanti orali:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 non in trattamento con ipoglicemizzanti orali con presenza di sintomi:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 non in trattamento con ipoglicemizzanti orali in assenza di sintomi e in presenza di controindicazioni all’uso di metformina e/o secretagoghi:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 non in trattamento con ipoglicemizzanti orali in assenza di sintomi e in assenza di controindicazioni all’uso di metformina e/o secretagoghi:
• metformina e secretagogo

Dopo due-tre mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale o, in alternativa, trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali

4e. Livelli minimi di gestione

Nei diabetici che divengono con il passare degli anni anziani fragili l’obiettivo di gestione diventa progressivamente quello di controllare che non compaiono sintomi o segni di complicanze acute.
Con il tempo riveste sempre minor importanza la valutazione della progressione delle complicanze croniche o la loro prevenzione.
In questo gruppo di pazienti l’integrazione tra Centro Diabetologo e Medico di Famiglia rappresenta un valore aggiunto: è auspicabile una condivisione diretta e veloce tra i professionisti delle informazioni cliniche.
Nel caso di pazienti in assistenza domiciliare integrata (ADI) o programmata (ADP) la consulenza specialistica domiciliare andrebbe integrata nel percorso di cura.
Nella quotidianità vanno tenute sempre più presenti alcune peculiarità tipiche dell’anziano che tuttavia condizionano notevolmente la gestione pratica:
• la terapia dietetica riveste un ruolo meno importante;
• l’attività fisica può essere un serio problema per l’anziano che spesso non ha la possibilità di eseguire neanche modesti movimenti;
• se sono presenti limitazioni di tipo motorio, visivo, intellettivo, cognitivo, può essere prudente scegliere il minor rischio terapeutico piuttosto che il trattamento teoricamente più adeguato;
• controindicazioni e posologia dei farmaci antidiabetici devono essere attentamente considerate e valutate in relazione alle altre terapie che il paziente esegue e in base alle limitazioni fisiche, sociali ed economiche che il paziente presenta;
• spesso può essere utile, se non in alcuni casi indispensabile, coinvolgere un familiare nel percorso educativo e nella gestione pratica della malattia della persona anziana, e dare al paziente stesso solo semplici informazioni di base (a esempio sull’ipoglicemia).
Accanto alle informazioni anamnestiche abituali, è molto importante raccogliere, anche con l’aiuto dei familiari, vicini di casa, amici, quelle informazioni che potrebbero risultare preziose nel corso della gestione quotidiana della malattia del paziente diabetico anziano.
• Capacità motorie: sia degli arti inferiori, per eventuali problemi di motricità e/o attività fisica, sia degli arti superiori che potrebbero interferire con la normale manualità e rendere dunque difficili atti come l’automonitoragio glicemico, iniettarsi l’insulina, prepararsi i pasti, ecc…
• Problemi visivi: che potrebbero anch’essi creare problemi di autonomia sia di tipo motoria, sia si tipo manuale nell’eseguire determinate manovre o leggere il nome dei farmaci, promemoria scritti, avvisi, ecc…
• Problemi di masticazione o digestivi: che possono limitare la scelta degli alimenti e rendere difficile seguire la dieta consigliata, o contribuire allo stato catabolico.
• Comorbilità: sia intese come patologie acute intercorrenti (infezioni, disidratazione, riacutizzazione di dolori artrosici, ecc…), sia come patologie croniche contemporaneamente presenti in quella persona.
• Terapie concomitanti: particolare attenzione deve essere riservata per quei farmaci che possono interferire sulla farmacocinetica degli ipoglicemizzanti e pertanto peggiorare il compenso metabolico e favorire le ipoglicemie.
• Problemi psichiatrici: valutare lo stato cognitivo del paziente anziano, sia al fine di valutare la situazione presente e dunque il grado di collaborazione che il paziente può fornire, sia per poter prevedere situazioni future in cui il paziente potrà aver sempre più bisogno di aiuto da parte di un care-giver.
C’è infatti da considerare che il paziente diabetico anziano sia molto frequentemente soggetto all’encefalopatia vascolare e che quindi abbia maggior probabilità di sviluppare una demenza multinfartuale.
Ben note sono le correlazioni tra depressione e patologie croniche: è ormai stato accertato che un paziente diabetico depresso ha mediamente un peggior compenso metabolico e che sviluppa con maggio frequenza complicanze.
E’ anche provato che le patologie croniche, proprio per la loro caratteristica di non guaribilità, possono più facilmente portare il paziente a sviluppare una depressione e si può instaurare così un pericoloso circolo vizioso che attraverso la malattia depressiva, porta a un isolamento sociale e a un peggioramento della situazione clinica che a sua volta incide negativamente sulla depressione stessa.
• Condizioni socioeconomiche: aver ben presente il grado di scolarità del paziente, la sua rete familiare e di amicizie, su chi può fare affidamento in caso di necessità, la rete sociale in cui è inserito e le eventuali attività lavorative.
In ultimo è opportuno avere idea delle sue condizioni di eventuale indigenza.
È sempre più frequente avere a che fare con anziani soli, indigenti economicamente, isolati socialmente e senza familiari disposti a prendersi carico di lui.
Tutto ciò non può che avere ovvie ricadute da un punto di vista delle scelte terapeutiche e degli obiettivi del trattamento e va dunque valutato con periodicità ed attenzione.

PUNTO 5
Valutazione del rischio clinico

Nel paziente anziano non fragile, il diabete deve essere controllato con livelli differenti di intensità a seconda del suo rischio clinico preesistente: questo va inteso come la presenza di comorbilità e/o la presenza di un cattivo compenso metabolico presente e preesistente la valutazione attuale.
Gli ultimi studi (ACCORD, ADVANCE) hanno evidenziato un’aumentata morbilità e mortalità associata a un controllo intensivo metabolico proprio in questo gruppo di pazienti, con maggiori complicanze preesistenti (specie di tipo cardiovascolare) e con un peggior compenso glicemico.
In questa categoria di pazienti, analizzare bene la situazione clinica del soggetto in esame prima di identificare i target metabolici da raggiungere e di scegliere i farmaci da utilizzare per ottenerli.
Come, d’altronde, avviene per i pazienti più giovani con diabete, negli anziani è essenziale eseguire una corretta valutazione che deve comprendere una visita medica completa, estesa anche alla ricerca di complicanze croniche della malattia già in atto e esami laboratoristici, volti a definire le condizioni cliniche generali del paziente.
In particolare alla prima visita in tutti i pazienti, compresi gli anziani con diabete, deve essere eseguita una valutazione del rischio cardiovascolare.
Se la diagnosi di diabete è stata posta in precedenza, è opportuno riesaminare il trattamento instaurato e il grado di compenso glicemico ottenuto ed, eventualmente, riformulare il piano di gestione della malattia, avendone individuati i punti critici.
Per poter effettuale una valutazione completa si raccomanda di eseguire:
(tratto e modificato dagli Standard di Cura del Diabete 2010 pag. 29-30)

5a.Anamnesi

Anamnesi familiare

Familiarità per:
• diabete
• obesità
• ipertensione arteriosa
• dislipidemia
• malattie cardiovascolari
• altre malattie endocrine

Anamnesi fisiologica

• Attività fisica praticata.
• Stile di vita e fattori culturali, psicosociali, educativi ed economici che possono influenzare la gestione del diabete.
• Utilizzo di tabacco, alcolici, sostanze stupefacenti.
• Valutazione delle abitudini alimentari e dello stato nutrizionale, anamnesi ponderale.

Anamnesi patologica remota

• Storia e terapia di altre patologie, incluse quelle endocrine e i disturbi del comportamento alimentare
• Fattori di rischio cardiovascolare: fumo, ipertensione, obesità, dislipidemia
• Valori precedenti di glicemia e HbA1c
• Frequenza, gravità e cause di complicanze acute, come chetoacidosi e ipoglicemia
• Valutazione in dettaglio dei precedenti programmi terapeutici, della dieta prescritta, del grado di educazione all’autogestione del diabete e dell’approccio verso la malattia

Anamnesi patologica prossima

• Sintomi in relazione alla diagnosi di diabete
• Sintomi riferibili a patologie che possono causare diabete secondario (per es. emocromatosi, malattie pancreatiche)
• Trattamento attuale del diabete: farmaci, piano alimentare, autocontrollo
• Infezioni precedenti o attuali, a carico di cute, piedi, denti o apparato genitourinario
• Sintomi o trattamenti in atto delle complicanze del diabete, a carico di: occhi, reni, nervi periferici, apparato genitourinario (incluse le patologie sessuali), vescica, funzione gastrointestinale, cuore, apparato cardiovascolare, piedi
• Utilizzo di farmaci che possano interferire con i livelli glicemici
• Valutazione dei disturbi dell’umore

5b.Esame obiettivo

• Altezza e peso
• Circonferenza addominale
• Pressione arteriosa in clino- e ortostatismo
• Esame oftalmoscopico del fundus
• Esame del cavo orale
• Palpazione tiroidea
• Semeiotica cardiaca e polmonare
• Palpazione addominale (per evidenziare epatomegalia)
• Valutazione dei polsi con palpazione e auscultazione per la ricerca di eventuali soffi vascolari
• Valutazione delle mani
• Esame dei piedi
• Esame della cute (in particolare nei siti di iniezione insulinica)
• Esame neurologico

5c.Esami di laboratorio

• Glicemia a digiuno e HbA1c
• Profilo lipidico a digiuno, comprendente colesterolo totale, colesterolo HDL, colesterolo LDL e trigliceridi
• Test di funzionalità epatica ed eventuali approfondimenti nel sospetto di steatosi o epatite
• Microalbuminuria in tutti i diabetici tipo 2
• Creatininemia e stima della filtrazione glomerulare
• Esame delle urine per valutare chetonuria, proteinuria e sedimento

5d.Esami strumentali e visite specialistiche

• Elettrocardiogramma
• Visita oculistica, se indicata
• Terapia medica nutrizionale, se indicata
• Terapia educazionale da parte del team dibetologico
• Consulenza di specialista in terapia comportamentale, se indicata
• Consulenza di specialista del piede, se indicata
• Altre visite specialistiche se necessario

Ogni paziente anziano deve essere seguito con la dovuta attenzione e dignità in ogni momento della sua vita, riconoscendo sempre il diritto di scelta del malato.
Si deve quindi pianificare il percorso di cura di ogni singolo diabetico anziano in modo personalizzato, tenendo sempre conto dell’insieme dell’individuo che è determinato da aspetti sia fisici, sia emotivi , sia cognitivi, sia sociali.
Oltre al raggiungimento di un soddisfacente (anche se non ottimale) controllo metabolico, obiettivi irrinunciabili e specifici dei pazienti anziani diabetici sono:
• assicurare un piano nutrizionale e dietetico bilanciato al fine di prevenire uno stato mal nutritivo sia in eccesso che e in difetto;
• ottimizzare la cura dei piedi e la cura della vista, per favorire il miglior grado possibile di autonomia e mobilita riducendo anche il rischio di cadute e di ricoveri ospedalieri non necessari.
E' necessario effettuare uno screening efficace delle complicanze del diabete a intervalli regolari, con particolare attenzione alla neuropatia e alla vascolopatia periferica, che predispongono all’ulcerazione e all’infezione dei piedi, nonché alle complicanze oculari.
Gli anziani con diabete hanno un rischio più elevato di comorbilità e quindi di essere affetti dalle comuni sindromi geriatriche come la “adverse drug reactions” da poli-farmacoterapia, la depressione, il decadimento cognitivo e la demenza, l’incontinenza urinaria e fecale, le cadute traumatiche, le compromissioni funzionali, la disabilità, la sincope e il dolore cronico misto.
Più che per altri soggetti sul diabetico anziano è importante intervenire per correggere eventuali errori dello stile di vita.

PUNTO 6
Anziano diabetico non fragile con rischio aggiuntivo

6a. Target metabolici

Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati.
Se le condizioni generali sono relativamente buone, il valore di HbA1c potrà essere compreso tra 6,5 e 7,5%.
L’aumentata mortalità osservata nello studio ACCORD suggerisce che il trattamento intensivo possa essere dannoso nei soggetti con diabete in particolare se anziani, con lunga durata della malattia, storia clinica di gravi ipoglicemie e anamnesi positiva per malattie cardiovascolari.
In questi casi, obiettivi di trattamento meno rigidi sono più appropriati e sono ritenuti soddisfacenti valori di HbA1c anche superiori a 7,5% , fino a 8%.
Ipoglicemie gravi e frequenti sono un’indicazione a modificare i regimi di trattamento, innalzando gli obiettivi glicemici a digiuno fino a 140 mg/dl e postprandiali fino a 180 mg/dl. Per il profilo lipidicole linee-guida europee sul diabete nell’anziano definiscono come target accettabili:

• colesterolo totale ≤190 mg/dl
• colesterolo LDL ≤115 mg/dl
• trigliceridi ≤205 mg/dl.
Nel paziente anziano, secondo la maggior parte degli studi, l’obiettivo pressorioviene definito da valori <140/90 mmHg.
Un obiettivo più stringente <130/80 viene suggerito allo scopo di rallentare la progressione delle complicanze microangiopatiche e inoltre un controllo ottimale del regime pressorio può essere di aiuto a mantenere le funzioni cognitive e migliorare la memoria.
Dato che i soggetti in età avanzata possono manifestare una scarsa tolleranza alla riduzione dei valori pressori (in particolare in caso di pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica) il trattamento antipertensivo dovrebbe essere instaurato e titolato gradualmente.

6b. Counseling per l’aderenza a cambiamenti comportamentali

• vedi punto 3b

6c. Counseling per aderenza alla terapia

• vedi punto 3c

6d. Trattamento in base a intervalli di valore di HbA1c

Il trattamento comune per ogni valore di HbA1c è l’Intervento sullo Stile di Vita.

6d.a.Intervento sullo Stile di Vita

Nei diabetici anziani dovrebbero essere valutati periodicamente l’apporto alimentare, lo stato nutrizionale e l’idratazione, fornendo indicazioni per una terapia nutrizionale adeguata allo stato socioeconomico e culturale, consigli sul contenuto della dieta e sui potenziali benefici derivanti da una riduzione del peso corporeo.
• Dovrà essere assicurato un piano nutrizionale e dietetico bilanciato al fine di prevenire uno stato malnutritivo (in eccesso e in difetto), condizione assai frequente nella persona anziana.
• Il diabetico anziano dovrebbe essere valutato periodicamente riguardo alla possibilità di eseguire attività fisica e informato sui benefici che ne possono derivare, si devono prendere inoltre in considerazione le risorse disponibili per incrementare il livello di attività praticata.

6d1. Se HbA1c ≤ 7,0%:

• Intervento sullo stile di vita

6d2. Se HbA1c >7,0 e <9,0%:

• Intervento sullo stile di vita

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 1
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presenti Diabete Mellito Tipo 2 e controindicazioni all'uso di metformina:
• altro ipoglicemizzante orale. (allegato 13)

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%

• eventuale associazione di ipoglicemizzanti orali da scegliere in relazione alle caratteristiche del paziente. (allegato 13)

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%

• trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali o, in alternativa, trattamento insulinico basal-bolus con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale.

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 e assenti controindicazioni all'uso di metformina: • metformina

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%

• associazione con altro ipoglicemizzante orale da scegliere in relazione alle caratteristiche del paziente

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%

• trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali o, in alternativa, trattamento insulinico basal-bolus con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale.

6d3. Se HbA1c ≥ 9%:

• Intervento sullo stile di vita

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 1:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 già in trattamento con ipoglicemizzanti orali:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 non in trattamento con ipoglicemizzanti orali con presenza di sintomi:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 non in trattamento con ipoglicemizzanti orali in assenza di sintomi e in presenza di controindicazioni all’uso di metformina e/o secretagoghi:
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale. (allegato 14)

◊ Se presente Diabete Mellito Tipo 2 non in trattamento con ipoglicemizzanti orali in assenza di sintomi e in assenza di controindicazioni all’uso di metformina e/o secretagoghi:
• metformina e secretagogo

Dopo tre-quattro mesi: controllo di HbA1c ,

Se HbA1c >8,0%
• trattamento insulinico con schema da scegliere in rapporto alle caratteristiche del paziente e al quadro clinico/sociale o, in alternativa, trattamento insulinico basale in associazione a ipoglicemizzanti orali

6e. Livelli minimi di gestione

Nei diabetici anziani che presentano un rischio clinico aggiuntivo, mentre i target glicemici possono essere meno aggressivi, il monitoraggio clinico in termini di frequenza di controllo deve essere assiduo e richiede la capacità da parte del medico e/o del Team diabetologico di adattarsi alle esigenze del paziente.
Si può prevedere sia una frequenza di controlli simile al quella del paziente diabetico non anziano, sia una frequenza dei controlli clinici può simile ai pazienti fragili.
Questo dipende molto dal livello di compenso metabolico da raggiungere e dal grado di coinvolgimento del paziente.

PUNTO 7
Anziano diabetico non fragile senza rischio aggiuntivo

7a. Target metabolici

Le persone diabetiche in età più avanzata in buona salute, con un’aspettativa di vita sufficiente per raccogliere i benefici di una gestione intensiva del diabete a lungo termine (circa 10 anni), attivi, cognitivamente integri, e che sono in grado di praticare l’autogestione, dovrebbero essere incoraggiati a farlo, finalizzando il trattamento agli stessi obiettivi dei diabetici più giovani.
Le linee-guida europee sull’anziano propongono valori di HbA1c compresi tra 6,5 e 7,5%, e livelli di glicemia a digiuno tra 90 e 130 mg/dl
Se non sono presenti complicanze cardiovascolari possono essere perseguiti valori di HbA1c <7.0% (standard Italiani), e livelli di glicemia a digiuno <100 mg/dl e post-prandiali <140 mg/dl (IDF 2007) , come per i soggetti più giovani.
Bisogna tener presente che l’iperglicemia postprandiale è correlata oltre che a un aumento del rischio di retinopatia e del rischio cardiovascolare, anche a un aumento del rischio di cancro e in particolare negli anziani con diabete mellito tipo2 con riduzione delle funzioni cognitive.
Per il profilo lipidico le linee-guida europee sul diabete nell’anziano definiscono come livelli target:
• colesterolo totale ≤190 mg/dl
• colesterolo LDL ≤115 mg/dl
• trigliceridi ≤205 mg/dl.
Nel paziente anziano, secondo la maggior parte degli studi, l’obiettivo pressorio viene definito da valori <140/90 mmHg.
Un obiettivo più stringente <130/80 viene suggerito allo scopo di rallentare la progressione delle complicanze microangiopatiche e inoltre un controllo ottimale del regime pressorio può essere di aiuto a mantenere le funzioni cognitive e migliorare la memoria.

7b. Counseling per l’aderenza a cambiamenti comportamentali

• vedi punto 3b

7c. Counseling per aderenza alla terapia

• vedi punto 3c

7d. Trattamento in base a intervalli di valore di HbA1c

Il trattamento comune per ogni valore di HbA1c è l’Intervento sullo Stile di Vita.
• vedi punti 6da, 6d1, 6d2, 6d3,

7e. Livelli minimi di gestione

I diabetici anziani senza rischio aggiuntivo, anche se anziani, se in buone condizioni di salute e autonomi, devono eseguire i medesimi controlli previsti per i pazienti più giovani, al fine di ottenere e mantenere i livelli di compenso metabolico più ambiziosi che sono previsti in questa categoria di pazienti.
Come indica il Progetto IGEA per poter monitorizzare adeguatamente un paziente diabetico senza complicanze è necessario eseguire come minimo:
• Trattamento intensivo mirato all’ottimizzazione dell’HbA1c
Ο Misurazione Emoglobina glicata: ogni 3-4 mesi
Ο Misurazione della Microalbuminuria: annuale
• Riduzione della pressione arteriosa
Ο Misurazione della pressione arteriosa: ogni 3-4 mesi
• Riduzione della colesterolemia
Ο Misurazione di Colesterolemia totale, Colesterolo HDL, Colesterolo LDL calcolato, Trigliceridemia: ogni anno
• Valutazione del piede ed educazione del paziente
Ο Esame obiettivo del piede e stratificazione del rischio: ogni anno
• Esame del fondo oculare
• Modifica degli stili di vita: adottare una alimentazione corretta, fare un regolare esercizio fisico
Ο Misurazione di peso e altezza per il BMI, e della circonferenza vita
Deve essere prevista la valutazione periodica da parte del Centro Diabetolgico, secondo il Piano di Cura adottato, finalizzata al buon controllo metabolico e alla diagnosi precoce delle complicanze.
In più si deve considerare che nei diabetici anziani, trattati con metformina, il controllo del filtrato glomerulare stimato dovrebbe essere effettuato almeno una volta all’anno e in occasione di ogni incremento posologico.
Lo screening annuale del diabetico anziano dovrebbe prevedere la ricerca dei sintomi di incontinenza.
In diabetici anziani in terapia con tiazidici o diuretici dell’ansa dovrebbero essere effettuati controlli di sodiemia e potassiemia entro 1-2 settimane dall’inizio della terapia, a ogni incremento posologico e, comunque, almeno annualmente; lo stesso vale per quelli in terapia con ACE-inibitori o con sartani, i quali dovrebbero controllare anche la creatininemia con il calcolo del filtrato glomerulare stimato.
Il diabetico anziano dovrebbe essere interrogato su eventuali episodi di cadute a terra e in tal caso, ne andranno indagate le cause (per es. farmaci, fattori ambientali, ecc.).

Autocontrollo glicemico nel paziente anziano

Nei diabetici anziani lo schema di automonitoraggio dovrebbe essere commisurato al grado di autosufficienza e quindi alle singole capacità funzionali, affettive e cognitive.
Lo schema deve essere basato sugli obiettivi glicemici e di HbA1c programmati, sulle reali possibilità di modificare la terapia e sul rischio di ipoglicemia.
Nei pazienti diabetici che assumono terapie che possono potenzialmente indurre ipoglicemie, l’autocontrollo glicemico, condiviso con il team diabetologico, è una componente indispensabile della gestione della malattia diabetica sia per raggiungere gli obiettivi terapeutici sia per ridurre il rischio di ipoglicemie gravi.
La frequenza dell’autocontrollo deve essere adattata agli eventi intercorrenti e intensificata in presenza di situazioni cliniche quali patologie intercorrenti, ipoglicemie inavvertite, ipoglicemie notturne, variazione della terapia ipoglicemizante.
L’addestramento all’autocontrollo glicemico deve inserirsi in un programma educativo condotto e controllato a medio-lungo termine da personale sanitario del team diabetologico.

BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO

IGEA: Gestione integrata del diabete mellito di tipo 2 nell’adulto Documento di indirizzo

AMD – SID: Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2009-2010

American Diabetes Association – www.diabetes.org

Clinical Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus European Diabetes Working Party for Older People 2001-2004

Quaderni del Ministero della Salute n 6 – Novembre Dicembre 2010

EPICENTRO: www.epicentro.iss.it

Linee guida nel trattamento e nella gestione delle malattie geriatriche Massimo Palleschi, Stefano Maria Zuccaro, Filippo Nico