PERCORSO EDUCAZIONALE E DI COUNSELING DEL PAZIENTE ANZIANO DIABETICO

ALLEGATO 1

Piramide alimentare per l’anziano

ALLEGATO 2

Scala ADL di KATZ per le attività quotidiane

Attività	Osservazioni	Punteggio
Mangiare	Mangia senza assistenza	2
	Necessita di assistenza solo per tagliare la carne o spalmare il burro sul pane	1
	Necessita di aiuto per mangiare o è alimentato per via parenterale	0
Vestirsi	Si veste senza assistenza	2
	Necessita di assistenza solo per allacciarsi le scarpe	1
	Necessita di aiuto per vestirsi o rimane solo parzialmente vestito	0
Bagno (spugnatura, vasca da bagno, doccia)	Fa il bagno senza assistenza	2
	Necessita di assistenza solo per lavare una parte del corpo (p. es.,la schiena)	1
	Necessita di aiuto per lavarsi più di una parte del corpo o non si lava	0
Spostamenti	Si muove dentro e fuori del letto e della sedia senza assistenza (può usare un bastone o deambulatore)	2
	Necessita di aiuto per spostarsi dentro e fuori del letto o della sedia	1
	E’ confinato a letto	0
Uso delle toilette	Va al bagno, usa le toilette, si pulisce da solo, si sistema i vestiti, e ritorna senza assistenza (può usare un bastone o un deambulatore come supporto e può usare la padella o un orinatoio di notte)	2
	Necessita di aiuto per andare in bagno, usare le toilette, pulirsi, sistemarsi i vestiti o per ritornare	1
	Non va in bagno per la minzione e/o la defecazione	0
Continenza	Controlla vescica e intestino completamente (senza incidenti occasionali)	2
	Occasionalmente perde il controllo di vescica e/o intestino	1
	Necessita di supervisione per controllare vescica e/o intestino, richiede l’uso di un catetere, o è incontinente	0
Modificata da Katz S, Downs TD, Cash HR, et al: “Progress in the development of the index of ADL.” Gerontologist 10:20-30, 1970. Copyright © The Gerontological Society of America.

ALLEGATO 3

Scala IADL di LAWTON per le attività strumentali della vita quotidiana*

Attività		Punteggio**
Potete preparare il vostro pasto	senza aiuto	2
	con un po’ di aiuto	1
	siete completamente incapaci di preparare qualunque cibo	0
Potete fare i vostri lavori di casa o un lavoro manuale	senza aiuto	2
	con un po’ di aiuto	1
	siete completamente incapaci di fare qualunque lavoro di casa	0
Potete farvi il vostro bucato	senza aiuto	2
	con qualche aiuto	1
	siete completamente incapaci di fare qualsiasi bucato	0
Sapete o potete prendere i farmaci prescritti	senza aiuto (cioè, la dose giusta al momento giusto)	2
	con qualche aiuto (cioè, qualcuno prepara il farmaco e/o vi ricorda di prenderlo)	1
	siete completamente incapaci di prendere i farmaci prescritti senza aiuto	0
Vi potete spostare per lunghe distanze	senza aiuto	2
	con qualche aiuto	1
	siete completamente incapaci di viaggiare senza che siano presi degli accorgimenti speciali	0
Potete andare a fare degli acquisti al mercato alimentare	senza aiuto	2
	con qualche aiuto	1
	siete completamente incapaci di fare qualunque tipo di acquisti	0
Potete gestire i vostri soldi	senza aiuto	2
	con qualche aiuto	1
	siete completamente incapaci di gestire il denaro	0
Potete servirvi del telefono	senza aiuto	2
	con qualche aiuto	1
	siete completamente incapaci di utilizzare il telefono	0
Alcune domande possono essere specifiche per un determinato sesso e possono essere modificate dall’ intervistatore. * Il massimo punteggio è 16, sebbene i punteggi abbiano un significato solo per un particolare paziente (p. es., la diminuzione del punteggio nel tempo rivela deterioramento). Adattato da M Powell Lawton, PhD, Director of Research, Philadelphia Geriatric Center, Philadelphia.

ALLEGATO 4

Valutazione qualitativa della mobilità - Tinetti Balance and Gait Evaluation

Componente	Risultati	Punteggio*	Significato clinico
Innesco dell’andatura (subito dopo il “via”)	Eventuali esitazioni o tentativi multipli di avvio	0	Morbo di Parkinson. Insufficienza isolata dell’inizio di marcia. Disturbo frontale della marcia.
Innesco dell’andatura (subito dopo il “via”)	Nessuna esitazione	1
Lunghezza e altezza del passo destro (piede destro di slancio)	Non supera il piede sinistro con il passo o non si alza completamente dal pavimento durante il passo	0	Artrosi. Patologie del piede. Ictus.
	Supera il piede sinistro	1
	Si alza completamente dal pavimento	1
Lunghezza e altezza del passo sinistro (piede sinistro di slancio)	Non supera il piede destro con il passo o non si alza completamente dal pavimento durante il passo	0	Artrosi. Patologie del piede. Ictus.
	Supera il piede destro	1
	Si alza completamente dal pavimento	1
Simmetria del passo	Passo destro e sinistro di lunghezza diversa (stimata)	0	Deficit muscolo scheletrico Monolaterale o neurologico focale.
Simmetria del passo	Passo destro e sinistro di lunghezza uguale (stimata)	1
Continuità del passo	Arresto o discontinuità tra passi	0	Disturbo frontale della marcia. Paura di cadere.
Continuità del passo	I passi risultano continui	1
Percorso (stimato in base alle piastrelle del pavimento, della larghezza di 30cm; osservare l’escursione di un piede durante circa 3m del percorso)	Deviazione marcata	0	Disturbo frontale della marcia.
	Deviazione lieve o moderata o uso di dispositivo d’assistenza	1
	Diritto senza ausilio	2
Tronco	Ondulazione marcata o uso di dispositivo d’assistenza	0	Patologia cerebellare Talamo, gangli basali. Andatura antalgica (artrosi dell’anca).
	Nessuna ondulazione ma flessione delle ginocchia o dolore al rachide o allargamento delle braccia durante la marcia	1
	Nessuna ondulazione, nessuna flessione, nessun uso delle braccia, né di dispositivi d’assistenza	2
Larghezza del passo	Talloni distanti durante la marcia	0	Patologia dell’anca. Patologia cerebellare. Idrocefalo normoteso.
Larghezza del passo	Talloni prossimi a toccarsi durante la marcia	1
Il punteggio pieno è 12. Un punteggio < 10 di solito si associa a limitazioni delle funzioni legate alla mobilità. Adattato da Tinetti M: “Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients.” Journal of the American Geriatrics Society* 34:119-126, 1986.

ALLEGATO 5

Elenco per la valutazione del pericolo di caduta in casa

SEDE	PERICOLO	CORREZIONE	MOTIVAZIONE
Casa
Illuminazione	Troppo fioca	Fornire buona illuminazione in tutte le aree	Migliora l’acuità visiva e la sensibilità al contrasto
Illuminazione	Troppo diretta crea abbagli	Ridurre l’abbaglio con luce distribuita uniformemente, illuminazione indiretta, o tende semitrasparenti	Migliora l’acuità visiva e la sensibilità al contrasto
Tappeti, scendiletto	Rotti	Riparare o sostituire il tappeto rotto	Riduce il rischio di inciampare e di scivolare negli individui con difficoltà alla deambulazione
Tappeti, scendiletto	Scivolosi	Adoperare tappeti con fondo anti-scivolo fissare al suolo per evitare le pieghe	Riduce il rischio di inciampare e di scivolare
Sedie, tavoli	Instabili	Usare elementi abbastanza stabili da sostenere il peso di un individuo che si poggia sul bordo del tavolo o sui braccioli e schienali delle sedie. Evitare le sedie con le ruote, riparare le gambe che siano allentate	Aumenta il supporto negli individui con ridotto equilibrio; agevola gli spostamenti
	Mancanza di braccioli	Adoperare sedie con braccioli che si prolungano in avanti abbastanza per fare leva quando ci si alza o ci si siede	Aiuta i soggetti con debolezza dei muscoli prossimali; agevola gli spostamenti
	Sedie a schienale basso	Adoperare sedie con schienale alto	Aumenta il supporto per il collo e mentre si sposta il peso; impedisce ai pazienti con parkinsonismo di cadere all’indietro a causa dei movimenti oscillatori
Mobili	Ostruiscono il passaggio	Disporre i mobili in modo da non bloccare le vie di passaggio; evitare corridoi ingombri	Aiuta i soggetti con ridotta visione periferica a essere più mobili
Temperatura	Ipotermia	Mantenere la temperatura a 22,2°C in inverno	Riduce il rischio di caduta da ipotermia
Cucina
Pensili, mensole	Troppo alti	Tenere elementi d’uso frequente a livello vita; installare mensole, pensili ad un’altezza accessibile	Riduce il rischio di caduta dovuto all’uso di sedie o scale instabili
Pavimenti	Bagnati o cerati	Porre un tappeto di gomma sul pavimento nella zona del lavandino; indossare scarpe con la suola di gomma in cucina; usare la cera antiscivolo o i prodotti lucidanti su tutte le superfici	Riduce il rischio di scivolamento, specialmente negli individui con un disturbo dell’andatura
Fornelli a gas	Manopole difficili da vedere	Evidenziare chiaramente le posizioni “acceso” e “spento” sulle manopole	Riduce il rischio d’asfissia da gas, specialmente se c’è un disturbo dell’olfatto
Tavolo	Barcollante, instabile	Adoperare un tavolo con gambe solide d’uguale lunghezza; evitare tavoli a tre piedi o a piedistallo	Aumenta il supporto negli individui affetti da un disturbo ell’andatura
Bagno
Vasca da bagno	Pavimento della vasca scivoloso	Installare strisce o tappeti di gomma anti-scivolo; usare scarpe da doccia o sedia da bagno	Riduce il rischio di scivolare sul pavimento bagnato della vasca; riduce il rischio di caduta (p. es., soggetti con deficit dell’equilibrio si possono sedere durante la doccia)
Vasca da bagno	Lato della vasca usato per supporto o per spostamenti	Usare una sbarra portatile per appoggiarsi sul lato della vasca; portare la sbarra d’appoggio in viaggio	Agevola gli spostamenti
Porta-asciugamani, lavandini	Instabile come supporto mentre ci si sposta dal WC	Fissare delle sbarre d’appoggio alla parete vicino al WC	Agevola gli spostamenti da e verso il WC
Tavola del WC	Troppo bassa	Usare una tavola del WC elevata	Agevola gli spostamenti da e verso il WC
Mobiletto per le medicine	Illuminazione insufficiente	Installare un’illuminazione intensa	Aiuta ad evitare l’errata somministrazione dei farmaci, specialmente negli individui con riduzione del visus
Mobiletto per le medicine	Farmaci etichettati scorrettamente	Etichettare i farmaci in base all’uso interno o esterno; tenere una lente d’ingrandimento nel o vicino al mobiletto	Aiuta ad evitare l’errata somministrazione dei farmaci, specialmente negli individui con riduzione del visus
Porta	Serratura	Rimuovere la serratura dalla porta del bagno oppure usare serrature che si possono aprire da entrambi i lati della porta	Consente agli altri di entrare se si verifica una caduta
Scale
Altezza	Altezza eccessiva dei gradini	Correggere l’altezza del gradino a < 15 cm	Riduce il rischio di inciampare negli individui con ridotta ampiezza del passo
Corrimano	Mancante	Installare e ancorare bene su entrambi i lati della scala; usare i corrimano cilindrici situati a 2,5-5 cm dalla parete	Fornisce supporto, consente di afferrare il corrimano con entrambe le mani
Corrimano	Lunghezza inadeguata	Estendere oltre il primo e l’ultimo gradino, e girare verso l’interno	Segnala che è stato raggiunto il primo o l’ultimo gradino
Configurazione	Troppo ripida o troppo lunga	Adoperare scale con pianerottoli intermedi	Pausa di riposo conveniente per pazienti con patologie cardiache o polmonari
Condizione	Scivolosa	Adoperare fondo anti-scivolo su ogni gradino	Impedisce di scivolare
Illuminazione	Inadeguata	Installare illuminazione adeguata sia all’inizio che alla fine della scalinata; si possono usare luci da notte o cerotti adesivi colorati per evidenziare chiaramente i gradini	Mostra i gradini, specialmente per individui con riduzione del visus
Illuminazione	Interruttori della luce inaccessibili	Installare interruttori che siano immediatamente accessibili all’ingresso della stanza	Riduce il rischio di caduta quando si cammina in una sala buia

ALLEGATO 6

Mini Mental State Evaluation M.M.S.E.

Test somministrabile	Si	No

In che anno siamo?	0 - 1

In che stagione siamo?	0 - 1

In che mese siamo?	0 - 1

Mi dica la data di oggi	0 - 1

Che giorno della settimana è oggi?	0 - 1

Mi dica in che nazione siamo	0 - 1

In quale regione italiana siamo?	0 - 1

In quale città ci troviamo?	0 - 1

A che piano siamo?	0 - 1

Far ripetere: pane, casa, gatto. La prima ripetizione dà il punteggio. Ripetere finché il soggetto esegue correttamente, massimo 6 volte	0 - 3

Far contare a ritroso da 100 togliendo 7 per cinque volte	0 - 5

□ 93 - □ 86 - □ 79 - □ 72 - □ 65
Se non completa questa prova, far sillabare all’indietro la parola MONDO
□ O - □ D - □ N - □ O - □ M

Chiedere la ripetizione dei tre soggetti precedenti	0 - 3

Mostrare un orologio e una matita, chiedendo di dirne il nome	0 - 2

Ripeta questa frase “tigre contro tigre	0 - 1

Prenda questo foglio con la mano destra, lo pieghi e lo metta sul tavolo	0 - 1

Scriva una frase (deve contenere soggetto e verbo)	0 - 1

Copi questo disegno (pentagoni intrecciati)	0 - 1

Punteggio totale

Coefficienti di aggiustamento del MMSE per classi di età ed educazione nella popolazione italiana

Intervallo di età	65 – 69	70- 74	75 - 79	80 - 84	85 - 89

Anni di scolarizzazione

0 - 4	+ 0,4	+ 0,7	+ 1,0	+ 1,5	+ 2,2
5 - 7	- 1,1	- 0,7	- 0,3	+ 0,4	+ 1,4
8 - 12	- 2,0	- 1,6	- 1,0	- 0,3	+ 0,8
13 - 17	- 2,8	- 2,3	- 1,7	- 0,9	+ 0,3

Il coefficiente va aggiunto o sottratto al punteggio grezzo del MMSE per ottenere il punteggio aggiustato.

Punteggio totale corretto per età e scolarità

Punteggio massimo totale					30

un punteggio uguale o inferiore a 18 è indice di una grave compromissione delle abilità cognitive;
un punteggio compreso tra 18 e 23 è indice di una compromissione da moderata a lieve, un punteggio pari a 26 è considerato borderline

• 24 – 30 assenza di decadimento cognitivo
• 18 – 23 decadimento cognitivo da lieve a moderato
• 0 – 17 decadimento cognitivo grave
pari rispettivamente a:
• 80 – 100%
• 60 – 80%
• 0 – 60% delle capacità cognitive integre

ALLEGATO 7

GDS - Geriatric Depression Scale (forma breve)

1. È fondamentalmente soddisfatto della sua vita?	Sì	No
2. Ha abbandonato molte delle sue attività e dei suoi interessi?	Sì	No
3. Sente che la sua vita è vuota?	Sì	No
4. Si annoia spesso?	Sì	No
5. È di buon umore la maggior parte del tempo?	Sì	No
6. Ha paura che qualcosa di brutto stia per succederle?	Sì	No
7. Si sente più felice nella maggior parte del tempo?	Sì	No
8. Si sente spesso impotente?	Sì	No
9. Preferisce restare a casa piuttosto che uscire e fare cose nuove?	Sì	No
10. Ritiene di avere più problemi con la memoria della maggior parte delle persone?	Sì	No
11. Pensa che la vita sia meravigliosa?	Sì	No
12. Si sente piuttosto inutile così com’è?	Sì	No
13. Si sente pieno di energie?	Sì	No
14. Ha l’impressione che la sua situazione sia disperata?	Sì	No
15. Pensa che la maggior parte delle persone sia migliore di lei?	Sì	No
Punteggio: ___/15 Un punto per “No” alle domande 1, 5, 7, 11, 13 Un punto per “Sì” alle altre domande	Normale	3 ± 2
	Lievemente depresso	7 ± 3
	Molto depresso	12 ± 2
Adattata da Sheikh JI, Yesavage JA: “Geriatric depression scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version,” in Clinical Gerontology: A Guide to Assessment and Intervention, edited by TL Brink. Binghamton, NY, Haworth Press, 1986, pp. 165-173. © By The Haworth Press, Inc.

ALLEGATO 8

Scala di HAMILTON per la depressione

Sintomi	Punteggio

UMORE DEPRESSO

0 = Per niente 1 = Manifesto questi sentimenti solo se mi viene chiesto 2 = Ne parlo spontaneamente 3 = Comunico questi sentimenti attraverso l’espressione del volto, la posizione del corpo, la voce e la tendenza a pianto 4 = Manifesto questi sentimenti mediante messaggi sia verbali che non verbali

SENTIMENTI DI COLPA

0 = Per niente 1 = Auto accusa, penso di avere deluso la gente 2 = Idee di colpa o ripensamenti su errori passati o su azioni peccaminose 3 = Penso che l’attuale malattia sia una punizione. Deliri di colpa 4 = Odo voci di accusa o di denigrazione e/o ho esperienze allucinatorie visive a contenuto minaccioso

SUICIDIO

0 = Per niente 1 = Penso che la vita non vaga la pena di essere vissuta 2 = Vorrei essere morto o penso alla possibilità di suicidarmi 3 = Ho idee di suicidio 4 = Ho tentato il suicidio (ogni serio tentativo di suicidio deve essere valutato “4”)

INSONNIA INIZIALE

0 = Non ho difficoltà ad addormentarmi 1 = Talvolta ho difficoltà ad addormentarmi (p.e. mi occorre più di mezz’ora) 2 = Ho sempre difficoltà ad addormentarmi

INSONNIA CENTRALE

0 = Non mi sveglio durante la notte 1 = Sono diventato irrequieto durante al notte 2 = Mi sveglio durante la notte – segnare 2 se ti alzi dal letto (a meno che non sia per urinare)

INSONNIA RITARDATA

0 = Nessuna difficoltà 1 = Risvegli precoci 2 = Incapacità di riaddormentarsi se si alza
LAVORO E ATTIVITA’

0 = Nessuna difficoltà 1 = Pensiero e senso di incapacità, astenia 2 = Perdita di interesse nelle attività professionali e di svago 3 = Diminuzione del tempo di attività e produttività 4 = Ha interrotto il suo lavoro a causa della malattia

RALLENTAMENTO (IDEOMOTORIO, LINGUAGGIO, DIFFICOLTA’ A CONCENTRARSI)

0 = Assente 1 = Leggero rallentamento ai contatti 2 = Manifesto rallentamento ai contatti 3 = Contatto difficile 4 = Stupore

AGITAZIONE

0 = Assente 1 = Gioca con le mani, i capelli ecc. 2 = Si torce le mani, mangia le unghie, si strappa i capelli, si morde le labbra

ANSIA PSICHICA

0 = Assente 1 = Tensione soggettiva e irritabilità 2 = Si preoccupa per problemi minori 3 = Inquietudine, che appare dall’espressione del viso e del linguaggio 4 = Pianto senza ragione

ANSIA SOMATICA (CONCOMITANTI FISICI DELL’ANSIA)

0 = Assente 1 = Discreta (gastrointestinale, secchezza delle fauci, disturbi digestivi) 2 = Media 3 = Grave (palpitazioni, cefalee) 4 = Incapacità funzionale (iperventilazione, pollachiuria, ecc.)

SINTOMI SOMATICI GASTROINTESTINALI

0 = Assente 1 = Perdita dell’appetito, sensazione di pesantezza addominale 2 = Difficoltà ad alimentarsi se non forzato da altri

SINTOMI SOMATICI GENERALI

0 = Assente 1 = Pesantezza degli arti, alla schiena o alla testa, astenia, cefalea, mialgie 2 = Difficoltà ad alimentarsi se non forzato da altri

SINTOMI GENITALI (PERDITA DELLA LIBIDO, DISTURBI MESTRUALI)

0 = Assenti 1 = Lievi 2 = Gravi 3 = Non studiati

IPOCONDRIA

0 = Assente 1 = Attenzione concentrata sul proprio corpo 2 = Preoccupazioni sulla propria salute 3 = Lamentele frequenti, richieste d’aiuto, ecc.. 4= Idee deliranti ipocondriache

PERDITA DI PESO

0 = Assente (meno di 500g alla settimana) 1 = Probabile (più di 500g alla settimana) 2 = Certa (più di un Kg alla settimana)

PRESA DI COSCIENZA

0 = Riconosce che è depresso e ammalato 1 = Riconosce che è malato, ma l’attribuisce al cibo, al clima, ad un virus, al surmenage, ecc.. 2 = Nega di essere malato

TOTALE

Interpretazione del punteggio ottenuto

Assenza di depressione		< 7
Depressione lieve		8 – 17
Depressione moderata		18 – 24
Depressione grave		> 25

ALLEGATO 9

SPPB ( SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY )

Test per valutare la funzionalità degli arti inferiori.

3 sezioni diverse:

1. valutazione dell’equilibrio in 3 prove :
• il mantenimento della posizione a piedi uniti per 10”
• il mantenimento della posizione di semi-tandem per 10” ( alluce di lato al calcagno )
• il mantenimento della posizione tandem sempre per 10” (alluce dietro al tallone)
il punteggio varia da un minimo di 0 se il paziente non riesce a mantenere la posizione a piedi uniti per almeno 10” a un massimo di 4 se riesce a compiere tutte e tre le prove

2. valutazione del cammino ( gait ) su 4 metri lineari
il punteggio della sezione varia sulla base del tempo occorrente per la prova da 0 se incapace, a 4 se riesce ad assolvere il compito in meno di 4,1”

3. valutazione della capacità di eseguire, per 5 volte consecutive, il sit to stand da una sedia senza utilizzare gli arti superiori che per la prova devono essere incrociati davanti al petto il punteggio varia da 0 se incapace a 4 se la prova è svolta in meno di 11,2”.

Il punteggio totale della scala ha quindi un range da 0 a 12

Punteggio

Equilibrio
Prova

Piedi paralleli

Semitandem
0 – 9”

Tandem
0-2"

Tandem
3” – 9”

Tandem
10”

Cammino m 4

Tempo

Incapace

>7,5”

7,4" - 5,4”

5,3" - 4,1”

<4,1"

SIT to STAND

Tempo

Incapace

<16,6"

16,6" - 13,7”

13,6" - 11,2”

<11,2"

Punteggio totale SPPB X / 12

ALLEGATO 10

Terapia ipolipemizzante

L’opinione degli esperti suggerisce l’individuazione di livelli specifici di colesterolo LDL come guida alle decisioni terapeutiche; secondo le linee-guida dell’American Geriatric Society:
• colesterolo LDL =100 mg/dl: il quadro lipidico dovrebbe essere ricontrollato almeno ogni 2 anni;
• colesterolo LDL 100 129 mg/dl: è raccomandata terapia nutrizionale, con aumento dell’esercizio fisico.
Il quadro lipidico deve essere ricontrollato almeno annualmente e, se non si raggiungono livelli = 100 mg/dl, andrebbe aggiunta terapia farmacologica;
• colesterolo LDL=130 mg/dl: è necessaria terapia farmacologica in aggiunta alle modificazioni dello stile di vita.
Il quadro lipidico deve essere ricontrollato annualmente.
La terapia farmacologica con statine, la terapia nutrizionale, l’esercizio fisico e il calo ponderale si sono dimostrati in grado di influenzare positivamente i profili di rischio cardiovascolare nel diabetico anziano.
Non esistono, comunque, prove sufficienti per la prevenzione primaria con farmaci in soggetti di età >80 anni.
Diabetici anziani con valori di colesterolo LDL normale o vicino alla normalità, colesterolo HDL basso e trigliceridi elevati dovrebbero essere trattati – in aggiunta alla terapia nutrizionale – anche con fibrati, tuttavia, le evidenze scientifiche non sono di livello elevato.

ALLEGATO 11

Terapia antipertensiva

L’importanza del trattamento antipertensivo nei pazienti anziani è fortemente supportata dai dati dei trial clinici.
Anche se non esiste una classe di farmaci specificamente raccomandata per il controllo della pressione arteriosa nel diabetico anziano, un’attenzione particolare deve essere posta ad alcune categorie terapeutiche di uso comune.
Gli ACE-inibitori sono stati associati a riduzione della funzionalità renale e iperpotassiemia e pertanto è indicato un controllo periodico della creatininemia con calcolo del filtrato glomerulare stimato e della potassiemia, da effettuarsi poche settimane dopo l’inizio della terapia, a ogni aumento posologico e, periodicamente, almeno una volta all’anno.
In corso di trattamento con diuretici sono stati segnalati casi di ipopotassiemia e aritmie ventricolari e quindi è suggerito un monitoraggio della potassiemia all’inizio della terapia entro 1-2 settimane e, in seguito, a intervalli regolari (almeno annualmente).
Occorre tenere presente che i soggetti in età avanzata possono manifestare una scarsa tolleranza alla riduzione dei valori pressori (in particolare in caso di pregressi episodi sincopali, cadute a terra e ipotensione ortostatica) e pertanto è necessario instaurare e titolare il trattamento antipertensivo in maniera graduale.

ALLEGATO 12

Terapia antiaggregante

Nonostante gli studi sull’efficacia della terapia antiaggregante nei pazienti diabetici non abbiano prodotto finora conclusioni univoche, diverse linee-guida condividono il suggerimento che i diabetici anziani debbano assumere ac. acetilsalicilico alle dosi di 75 325 mg/die, a meno che assumano terapia anticoagulante o presentino controindicazioni al suo utilizzo.

ALLEGATO 13

Trattamento con ipoglicemizzanti orali

L’anziano può essere trattato con gli stessi schemi terapeutici di un soggetto più giovane, ma un’attenzione particolare deve essere posta nella prescrizione e nel monitoraggio della terapia farmacologica.

Metformina

A causa del rischio di acidosi lattica – complicazione rara ma potenzialmente grave della terapia con metformina – l’uso della metformina è controindicato in presenza di insufficienza renale o di scompenso cardiaco.
È pertanto necessario valutare attentamente la funzionalità renale del paziente anziano (in genere ridotta) prima di prescrivere tale farmaco ed effettuare un monitoraggio almeno annuale della funzionalità renale in tutti i diabetici anziani trattati con metformina: in presenza di un valore di filtrato glomerulare stimato <30 ml/min, il farmaco deve essere sospeso.
E’ assolutamente sconsigliato l’uso della fenformina, ancora presente in commercio in associazione con sulfoniluree.

Glitazoni

Il pioglitazone non deve essere utilizzato nei pazienti con scompenso cardiaco (NYHA Classi I-IV).

Sulfaniluree e altri secretagoghi

Le sulfoniluree e gli altri secretagoghi sono efficaci nell’ottenere un buon controllo della glicemia soprattutto post-prandiale, ma possono causare ipoglicemia, e la preferenza andrebbe data a molecole con breve durata di azione (es. gliclazide, repaglinide).
In conseguenza della loro lunga emivita, clorpropamide e – in misura minore – glibenclamide, comportano un rischio elevato di ipoglicemia, in misura crescente con l’età e andrebbero evitati nei soggetti anziani, soprattutto se la funzionalità renale è ridotta.
La glimepiride può essere utilizzata e la mono-somministrazione giornaliera può costituire un vantaggio; è da evitare tuttavia negli anziani un dosaggio elevato.

Gli inibitori del DDP 4 (ongliza, sitagliptin e vildagliptin) e gli incretino mimetici exenatide e liraglutide)

Gli inibitori del DDP 4 (ongliza, sitagliptin e vildagliptin) e gli incretino mimetici (exenatide e liraglutide) rappresentano una nuova classe di farmaci che aprono nuove prospettive nel campo della terapia del diabete tipo 2.
L’assenza di rischio ipoglicemico ne suggerirebbe l’impiego anche nel paziente anziano; inoltre non è necessario un aggiustamento della dose se il valore della Clearance Creatininica è superiore a 50 ml/min.
Alcune evidenze cliniche suggeriscono che gli inibitori della DPP 4, vildagliptin e sitagliptin, potrebbero trovare indicazione, grazie al buon profilo di sicurezza, anche nell’anziano fragile diabetico.
Tuttavia gli scarsi dati clinici su popolazioni anziane di tali farmaci impongono ancora la massima cautela nella loro utilizzazione.

Acarbosio

L’acarbosio è un’alternativa efficace nella terapia orale del diabete tipo 2, ma meno efficace, rispetto ad altri farmaci orali, sulla riduzione dell’emoglobina glicosilata.
Come la metformina, e al contrario di altre terapie farmacologiche, non ha effetti negativi sul peso corporeo e, se usato da solo, non causa ipoglicemie.
Può essere utilizzato in pazienti con insufficienza epatica e con insufficienza renale sino a un filtrato glomerulare stimato < 25 ml.min.

ALLEGATO 14

Trattamento insulinico

Iniziare la terapia insulinica se i valori della HbA1c =9.0%

Quando si avvia la terapia insulinica è necessario:

• istruire il paziente o il suo caregiver all’autocontrollo glicemico
• valutare periodicamente la correttezza dell’utilizzo del glucometro e la capacità di modificare la terapia sulla base dei valori misurati, eventualmente facendo uso di un algoritmo condiviso
• utilizzare un’insulina basale come detemir, glargine o lispro NPH (con umana NPH il rischio di ipoglicemia è maggiore), tenendo comunque in considerazione le diverse farmacocinetiche
• lo schema ipoglicemizzanti orali + insulina basale è soprattutto indicata nei casi di iperglicemia a digiuno.
Nei pazienti in cui non si persegue uno stretto controllo glicemico e quindi è ridotto il rischio di ipoglicemia potrebbe essere utilizzata anche insulina umana NPH
oppure
• utilizzare un analogo rapido ai pasti (l’analogo rapido è da preferire alla insulina pronta regolare per un minor rischio di ipoglicemie tardive e per la possibilità di somministrare l’insulina alla fine del pasto e poter così adeguare la dose all’effettivo introito di carboidrati).
lo schema con analogo rapido ai pasti serve a controllare l’iperglicemia prevalentemente post-prandiale, trova indicazione soprattutto nell’anziano fragile, pluritrattato
oppure
• utilizzare direttamente uno schema basal-bolus (analogo rapido + insulina basale)
oppure
• in presenza di evidenti problemi di aderenza alla terapia, utilizzare una doppia somministrazione di insulina premiscelata (bifasica), tenendo presente che aumenta il rischio di ipoglicemie.

Nella tabella sono riportate le insuline disponibili e le loro caratteristiche

*Tipo*	*Preparato*	*Inizio*	*Picco*	*Durata* *effettiva*	*Durata* *massima*
*Ultrarapida*	Analogo rapido (Aspart = Novorapid® Glulisina = Apidra® Lispo = Humalog) ®	15-30 min	30-90 m’	3-4 h	4-6 h
*Pronta*	Regolare (Actrapid ® Humulin R ® Insuman Regular ®)	30-60 min	2-3 h	3-6 h	6-8 h
*Intermedia*	Humalog Basal®, Humulin I ®, Prothafane ®	2-4 h	6-10 h	10-16 h	14-18 h
*Ritardata*	Analogo lento (Detemir = Levemir ® Glargine = Lantus ®)	4-6 h	-	18-20 h	20-24 h
*Premiscelate*	Actraphane 30 ® Humalog Mix 25 ® Humalog Mix 50 ® Humulin 30/70 ® Novomix 30 ® Novomix 50 ® Novomix 70 ®	15-30 m’	1-4 h	10-18 h	20 h